Antithrombotic therapy strategies in atrial fibrillation patients who underwent percutaneous coronary intervention (Part II)

นพ.กรกฏ โตวชิราภรณ์
ศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ โรงพยาบาลศิริราช
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

การศึกษาทางคลินิกของยา NOACs ในผู้ป่วย Atrial fibrillation ที่ได้รับการ PCI

ในผู้ป่วย AF ที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีการ PCI จะได้รับยามาตรฐานคือ Vitamin K antagonist (VKA) ร่วมกับ Dual antiplatelet (DAPT) ด้วย Aspirin กับ P2Y12 inhibitor ซึ่งสามารถลดความเสี่ยงเรื่อง Thrombosis และ Ischemic stroke ได้ แต่อย่างไรก็ตาม สามารถพบความเสี่ยงเรื่องเลือดออกผิดปรกติ เพิ่มมากขึ้นได้เช่นเดียวกัน จึงมีการศึกษาทางคลินิกของยา Rivaroxaban ในผู้ป่วย AF ที่ได้รับการ PCI เนื่องจากคาดว่าจะมีสามารถลดBleeding complication ได้ โดยไม่เพิ่ม Ischemic outcomes เมื่อเทียบกับการรักษาแบบมาตรฐานเดิมด้วยแบบ Triple therapy ด้วย DAPT และ VKA

• Rivaroxaban ในการศึกษา Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI (PIONEER-AF PCI)

การศึกษา PIONEER-AF PCI เป็นการศึกษา RCT แรกของยากลุ่ม NOACs ในประชากร AF-PCIเพื่อศึกษาด้านประสิทธิภาพ และความปลอดภัย ของการใช้ Rivaroxaban ร่วมกับยา Antiplatelet 1 – 2 ชนิด คือ Aspirin และ/หรือ P2Y12 inhibitor โดยในการศึกษานี้ มากกว่า 90% มีการเลือกใช้ P2Y12 inhibitor เป็น Clopidogrel

การศึกษานี้ รวบรวมผู้ป่วย Non-valvular atrial fibrillation ที่ได้รับการ PCI และใส่ Coronary stent จำนวน 2,124 ราย การศึกษานี้มีการแบ่งผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม

• กลุ่มที่หนึ่ง ได้รับ Rivaroxaban 15 มก./วัน (10 มก./วัน ถ้า Creatinine clearance 30-49 ml/min.) ร่วมกับ P2Y12 inhibitor นาน 12 เดือน
• กลุ่มที่สอง ได้รับ Rivaroxaban 2.5 มก./วัน ร่วมกับ DAPTโดยระยะเวลาของ DAPT ขึ้นกับข้อบ่งชี้ของผู้ป่วย (1,6 หรือ 12 เดือน) หลังจากนั้นเป็น Rivaroxaban 2.5 มก./วัน ร่วมกับ Aspirin จนครบ 12 เดือน
• กลุ่มที่สาม ได้รับ VKA (Target INR 2.0-3.0) ร่วมกับ DAPT โดยระยะเวลาของ DAPT ขึ้นกับข้อบ่งชี้ของผู้ป่วย (1,6 หรือ 12 เดือน) หลังจากนั้นเป็น VKA (Target INR 2.0-3.0) ร่วมกับ Aspirin เป็น Antithrombotic regimen มาตรฐานการรักษาเดิม

การศึกษานี้มี Primary safety outcome คือ Clinically significant bleeding (a composite of major bleeding or minor bleeding ตาม TIMI criteria หรือภาวะเลือดออกที่ต้องการ Medical attention).

การศึกษา PIONEER-AF PCI พบว่า อัตราการเกิด Clinically significant bleeding ต่ำกว่าในกลุ่มที่ได้รับ Rivaroxaban เมื่อเทียบกับการรักษามาตรฐาน (DAPT ร่วมกับ VKA) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (16.8% ในกลุ่มที่ 1, 18.0% ในกลุ่มที่ 2, และ 26.7% ในกลุ่มที่ 3)

• Hazard ratio (HR) กลุ่มที่ 1 เทียบกับ กลุ่มที่ 3, 59; (95% confidence interval [CI], 0.47 – 0.76); P<0.001]
• HR กลุ่มที่ 2 เทียบกับ กลุ่มที่ 3, 63; (95% CI, (0.50 to 0.80); P<0.001)

โดยมีอัตราการเกิด Composite of ischemic endpoints (Death from CV causes, MI, หรือ stroke) ไม่แตกต่างกัน (6.5% ในกลุ่มที่ 1, 5.6% ในกลุ่มที่ 2, and 6.0% ในกลุ่มที่ 3

โดยสรุป PIONEER-AF PCI แสดงให้เห็นถึงการลดอุบัติการณ์การเกิด Bleeding complications โดย Antithrombotic regimens ที่ไม่จำเป็นต้องใช้ Triple therapy ตามอย่างที่เคยใช้ในอดีต ทั้งการใช้ Rivaroxaban ร่วมกับ P2Y12 inhibitors และการใช้ Very low dose ของ Rivaroxaban 2.5 mg/day ร่วมกับ DAPT โดยไม่เพิ่ม Ischemic endpoints

แต่อย่างไรก็ตาม เนื่องจากไม่ได้เป็น Head to head study เปรียบเทียบระหว่าง Rivaroxaban ร่วมกับ DAPT กับ Warfarin ร่วมกับ DAPT จึงยังมีข้อสงสัยว่า การลดอุบัติการณ์การเกิด Bleeding complication มาจากยา Rivaroxaban เอง หรือมาจากที่กลุ่มที่ได้ Rivaroxaban มีความ Aggressive ของ Antithrombotic regimen ที่น้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับยา Warfarin

และจำนวนประชากรในการศึกษา มีไม่มากพอที่จะศึกษาเรื่อง Efficacy endpoints (ต้องการประชากรในการศึกษาประมาณ 40,000 ราย) ทำให้มี Power ไม่มากพอ ที่จะให้ข้อสรุปเรื่อง Efficacy ของการรักษา

นอกจากนี้ ยังพบว่า Secondary endpoint ของยา Rivaroxaban แบบ Very low dose (2.5 mg BID) ร่วมกับ DAPT เป็นระยะเวลา 6 เดือน ด้อยกว่า (Inferior) Warfarin ร่วมกับ DAPT ในเรื่อง Stroke prevention จึงอาจทำให้ Very low dose rivaroxaban (2.5 mg BID) อาจไม่มีข้อบ่งชี้ในประชากร AF-PCI

• Dabigatran ในการศึกษา Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation (RE-DUAL PCI)

RE-DUAL PCI เป็นการศึกษาชนิด Open label, randomized, multicenter trial โดยทำการศึกษาในผู้ป่วย Non-valvular AF ที่ได้รับการ PCI ทั้งกรณี Acute coronary syndrome (ACS) และ Stable CAD จำนวน 2,725 ราย โดยมีการแบ่ง Antithrombotic regimens เป็น 3 กลุ่ม ซึ่งการศึกษา RE-DUAL PCI มีระยะเวลาเฉลี่ยในการติดตามผู้ป่วย เฉลี่ย 14 เดือน

• กลุ่มแรก เป็น Triple therapy ประกอบไปด้วย Warfarin (Target INR 2.0-3.0), ASA (1 เดือนหลัง Bare metal stent และ 3 เดือนหลัง Drug eluting stent) และ P2Y12 inhibitor (Clopidogrel หรือ Ticagrelor)
• กลุ่มที่สอง ได้รับ Dabigatran 150 mg BID ร่วมกับ P2Y12 inhibitor (Clopidogrel หรือ Ticagrelor)
• กลุ่มที่สาม ได้รับ Dabigatran 110 mg BID ร่วมกับ P2Y12 inhibitor(Clopidogrel หรือ Ticagrelor)

RE-DUAL PCI มีการแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามอายุ และภูมิลำเนาของผู้ป่วย ดังนี้

• ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 80 ปีทั่วโลก, น้อยกว่า 70 ปี ในประเทศญี่ปุ่น  และอายุตั้งแต่ 80 ปีขึ้นไป ในประเทศสหรัฐอเมริกา ได้รับการแบ่งกลุ่มอัตราส่วน 1:1:1
• ผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 80 ปี นอกประเทศสหรัฐอเมริกา และอายุตั้งแต่ 70 ปี ในประเทศญี่ปุ่น ได้รับการแบ่งกลุ่มอัตราส่วน 1:1 ในกลุ่ม Dabigatran 110 mg BID ร่วมกับ P2Y12 inhibitor และกลุ่ม Triple therapy

การศึกษานี้ มี Primary safety endpoint คือ Major International society on thrombosis and haemostasis bleeding scale (ISTH) criteria หรือ Clinically relevant non-major (CRNM) bleeding

นอกจากนี้ ยังมีการทดสอบ Primary efficacy endpoints แบบ Noninferiority ของ การรักษาแบบDual therapy ด้วย dabigatran ทั้ง 2 ขนาด เทียบกับ Triple therapy ในแง่ของอุบัติการณ์การเกิด Composite ของ thromboembolic events (Myocardial infarction, stroke, หรือ systemic embolism), death, หรือ unplanned revascularization

การศึกษาพบว่า

• เกิดอุบัติการณ์ของ Primary endpoints 4% ในกลุ่ม Dabigatran 110 mg dual therapy ขณะที่เกิด 26.9% ในกลุ่มที่ได้รับ Triple therapy [HR 0.52, 95%CI (0.42-0.63); p<0.001 for noninferiority; p<0.001 for superiority]
• เกิด 20.2% ในกลุ่ม Dabigatran 150 mg dual therapy และเกิด 7% ในกลุ่มที่ได้รับ Triple therapy ซึ่งในกลุ่มนี้ จะไม่รวมผู้ป่วยอายุมากกว่าที่กำหนดนอกประเทศสหรัฐอเมริกา [HR 0.72, 95% CI, (0.58-0.88); p<0.001 for noninferiority; p = 0.002 for superiority].
• พบว่ากลุ่ม Dual therapy มีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่า (Noninferior) ต่อกลุ่ม Triple therapy ในเรื่องการป้องกันการเกิด Thromboembolic events โดยพบการเกิด Thromboembolic events 7% ในกลุ่ม Dual therapy และ 13.4% ในกลุ่ม Triple therapy [HR 1.04, 95% CI (0.84-1.29); p=0.005 for noninferiority].
• ทั้งนี้ พบอุบัติการณ์ของ Thromboembolic events (All cause death, Stroke, MI และ Stent thrombosis) ในกลุ่ม Dabigatran 110 mg มากกว่ากลุ่มที่ได้รับ Warfarin แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

สรุปจากการศึกษา RE-DUAL PCI พบว่าในผู้ป่วย AF-PCI การเลือก Antithrombotic therapy ด้วย Dabigatran แบบ Dual therapy ร่วมกับ P2Y12 inhibitor พบ Bleeding complications น้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับ Triple therapy ด้วย Warfarin และ Dual antiplatelet therapy. นอกจากนี้ การรักษาด้วย Dual therapy ไม่ด้อยกว่า (Noninferior) การใช้ Triple therapy ในด้านการป้องกันการเกิด Thromboembolic events

อย่างไรก็ตาม มีข้อสังเกตว่า อุบัติการณ์ของ Bleeding ที่ลดลง มีสาเหตุมาจากการใช้ Dabigatran หรือมาจากการที่ไม่ได้ใช้ Aspirin ใน Antithrombotic regimens ที่มี Dabigatran

• Apixaban ในการศึกษา Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation (AUGUSTUS trial)

AUGUSTUS Trial เป็น International study ที่มีการออกแบบการศึกษาเป็นแบบ 2 by 2 factorial design โดยทำการศึกษาในผู้ป่วย AF ที่มีแผนให้การรักษาด้วย Long term OAC (Warfarin (Target INR 2.0-3.0) หรือ Apixaban 5 mg BID หรือ 2.5 mg BID ในผู้ป่วยบางราย) ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Acute coronary syndrome (ได้รับการรักษาโดย Medication หรือ PCI) หรือ ได้รับการ PCI และมีแผนให้การรักษาด้วย P2Y12 inhibitorอย่างน้อย 6 เดือน โดยผู้ป่วยจะได้รับการแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ระหว่าง ได้รับการรักษาด้วยApixaban หรือ Warfarin และได้ผู้ป่วยจะได้รับการแบ่งกลุ่มอีกครั้ง ระหว่างได้รับยา Aspirin หรือ Placebo ตาม 2 by 2 factorial design โดย AUGUSTUS trial มีผู้ป่วยเข้าร่วมการศึกษาทั้งสิ้น 4614 ราย

การศึกษานี้มี Primary outcome คือ Major ISTH หรือ Clinically relevant non-major bleeding. และมี Secondary outcomes เป็น Death หรือ hospitalization และ Composite of ischemic events.

ผลการศึกษา

• การเกิด Major หรือ Clinically relevant non-major bleeding
  • พบ Bleeding complications ในกลุ่ม Apixaban น้อยกว่า Warfarin อย่างมีนัยสำคัญ โดยพบ 10.5% ในผู้ที่ได้รับยา Apixaban และพบ 7% ในผู้ที่ได้รับ Warfarin [HR 0.69; 95% CI (0.58-0.81); p <0.001 ทั้งการเปรียบเทียบ แบบ Noninferiorityและทั้งแบบ superiority]
  • พบ Bleeding complications ในกลุ่ม Aspirin มากกว่า Placebo อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยพบ 16.1% ในผู้ที่ได้รับ Aspirin และ 0% ในกลุ่มที่ได้รับ Placebo [HR 1.89, 95% CI, (1.59-2.24); p<0.001].
• ผู้ป่วยที่ได้รับ Apixaban มีอุบัติการณ์การ การเสียชีวิต หรือการนอนโรงพยาบาล น้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับ Warfarin อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (5% เทียบกับ 27.4%) [HR 0.83, 95% CI (0.74- 0.93) ; p=0.002) โดยผลการศึกษาถูก Drive ด้วยการลดการนอนโรงพยาบาลในกลุ่มที่ได้รับ Apixaban
• ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยที่ได้รับ Aspirin มีอุบัติการณ์การ การเสียชีวิต หรือการนอนโรงพยาบาล และการเกิด Ischemic events ไม่แตกต่างจากกลุ่มที่ได้รับ Placebo
• พบการเกิด Stroke น้อยกว่าในกลุ่มที่ได้รับ Apixaban เมื่อเทียบกับ Warfarin [HR 0.50, 95%CI (0.26-0.97)] โดยไม่พบความแตกต่างเรื่อง Stent thrombosis ระหว่าง Aspirin และ Placebo [HR 0.52, 95%CI (0.25-1.08)]

สรุปจาก AUGUSTUS trial ในผู้ป่วย AF และมี Recent ACS หรือได้รับการ PCI การเลือก Antithrombotic regimens ด้วย P2Y12 inhibitor ร่วมกับ Apixaban สามารถลดการเกิด Bleeding complications และลดการนอนโรงพยาบาล อย่างมีนัยสำคัญ โดยไม่มี Ischemic events เพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับการใช้ Antithrombotic regimens ที่มี Warfarin และ/หรือ Aspirin ร่วมด้วย

• Edoxaban ในการศึกษาEdoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI)

ENTRUST-AF PCI เป็น Randomized, multicenter, open-label, non-inferiority trial ทำการศึกษาในผู้ป่วย AF ที่ได้รับการ PCI ทั้งใน Stable CAD และ ACS มีผู้ร่วมเข้าการศึกษา 1506 ราย โดยเริ่มทำการ Randomization ตั้งแต่ 4 ชั่วโมง ถึง 5 วันหลัง Off vascular sheath

ผู้เข้าร่วมการศึกษา จะได้รับการแบ่งเป็น 2 กลุ่ม

• กลุ่มแรก ได้รับ Edoxaban 60 mg OD ร่วมกับ P2Y12 inhibitor นาน 12 เดือน โดย Edoxaban จะลดเหลือ 30 mg OD ถ้าหาก creatinine clearance 15–50 mL/min, น้ำหนัก ไม่เกิน 60 กก, หรือมีการใช้ Specified potent P-glycoprotein inhibitors ร่วมด้วย
• กลุ่มที่สอง ได้รับ Warfarin ร่วมกับ P2Y12 inhibitor และ Aspirin (100 mg OD โดยให้ Aspirin นาน 1–12 เดือน).

ENTRUST-AF PCI มี Primary endpoint คือ Composite ของ Major หรือ Clinically relevant non- bleeding ภายใน 12 เดือน.

การศึกษา พบว่า Major หรือ CRNM bleeding events เกิดขึ้น 17% ในกลุ่มที่ได้รับยาEdoxaban และ 20% ในกลุ่มที่ได้รับ Warfarin [HR 0.83; 95% CI (0.65–1.05); p=0.0010 สำหรับ non-inferiority, และ p = 0.12 สำหรับ Superiority]

ไม่พบความแตกต่างด้าน Efficacy endpoints (Cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, systemic embolism, หรือ definite stent thrombosis) ระหว่าง Edoxaban และ Warfarin [HR 1.06; 95%CI (0.71-1.69)]

โดยสรุปจาก ENTRUST-AF PCI ในผู้ป่วย AF ที่ได้รับการ PCI การเลือกใช้ Antithrombotic regimen ด้วย Edoxaban ร่วมกับ P2Y12 inhibitor ไม่ด้อยกว่า (Non-inferior) Warfarin ร่วมกับ DAPT ในแง่ bleeding และไม่พบความแตกต่างด้านประสิทธิภาพการป้องกันการเกิด Thromboembolic events แต่อย่างไรก็ตาม จำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษาอาจมีน้อยมี Power ไม่มากพอ ที่จะศึกษาเรื่อง Efficacy endpoints

และเป็นที่น่าสังเกตุว่า ENTRUST-AF PCI เป็นการศึกษาเดียวในกลุ่ม NOACs ที่ทำการศึกษาในประชากร AF-PCI แล้วพบว่าการเกิด Bleeding complication ไม่ได้เหนือกว่า (Superior) Antithrombotic regimens ที่ใช้ Warfarin

Vranckx P และคณะได้ทำการศึกษา Meta-analysis ของทั้ง 4 การศึกษา รวบรวมผู้ป่วย 7927 รายพบว่า NOACs สามารถลดการเกิด ISTH Major bleeding และ Clinically relevant non-major bleeding ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ [RR 0.62; 95%CI (0.47-0.81)] สำหรับประเด็นเรื่อง Efficacy (Myocardial infarction และ Stent thrombosis) พบอุบัติการณ์ของ Ischemic endpoints มากกว่า Warfarin ถึง 1.55 เท่า แต่อย่างไรก็ตาม ไม่พบว่ามีนัยสำคัญทางสถิติ [RR 1.55; 95%CI (0.99-2.41)]

โดยสรุป จากการศึกษาทั้ง 4 การศึกษาของการใช้ NOACs ในผู้ป่วย AF ที่ได้รับการ PCI (AF-PCI) นั้น พบว่า การใช้ NOACs ร่วมกับ P2Y12 inhibitor แบบ Dual therapy มีประสิทธิภาพในการลดการเกิด Bleeding complications โดยไม่ได้เพิ่ม Thromboembolic events เมื่อเทียบกับการใช้ Warfarin ในช่วงปีแรก หลังการ PCI

Clinical practice guideline

• 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization มีข้อแนะนำในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ Oral anticoagulant และได้รับการ PCI ดังต่อไปนี้
  • แนะนำให้ใช้ NOAC แทนที่ Warfarin เป็น Oral anticoagulant ในผู้ป่วย Non-valvular AF (Class IIa)
  • ให้พิจารณาระหว่าง Ischemic risk และ Bleeding risk
  • ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ Ischemic risk มากกว่า
    • ให้การรักษาโดยวิธี Triple therapy ด้วย Aspirin(A), Clopidogrel(C) และ Oral anticoagulant(O) นาน 6 เดือน (Class IIa)
    • หลัง 6 เดือนให้ Dual therapy ด้วย CO หรือ AO จนครบ 12 เดือน (Class IIa)
    • หลังครบ 1 ปี ให้ Oral anticoagulant monotherapy (Class IIa)
  • ในรายทีมีความเสี่ยงต่อ Bleeding risk มากกว่า
    • ทางเลือกที่ 1
      • ให้ Triple therapy ด้วย ACO นาน 1 เดือน (Class IIa)
      • หลังจากนั้น ให้ Dual therapy ด้วย CO หรือ AO จนครบ 12 เดือน (Class IIa)
      • หลังครบ 1 ปี ให้ Oral anticoagulant monotherapy (Class IIa)
    • ทางเลือกที่ 2
      • ให้ Dual therapy ด้วย CO นาน 12 เดือน (Class IIa)
      • หลังครบ 1 ปี ให้ Oral anticoagulant monotherapy (Class IIa)

• 2018 Joint European Consensus [EHRA, EAPCI, ACCA, HRS, APHRS, LAHRS, CASSA] document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions
  มีข้อแนะนำในผู้ป่วย AF ที่ได้รับการทำ Elective PCI หรือเป็น ACS และได้รับการ PCI ดังต่อไปนี้
  • ในรายทีมีความเสี่ยงต่อ Ischemic risk มากกว่า
    • ให้ Triple therapy ด้วย OAC นาน 6 เดือน
    • หลังจากนั้นให้ OC จนครบ 12 เดือน
    • หลังครบ 1 ปี ให้ Oral anticoagulant monotherapy
  • ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ Bleeding risk มากกว่า
    • ทางเลือกที่ 1
      • ให้ Triple therapy ด้วย OAC นาน 1 เดือน
      • หลังจากนั้นให้ Dual therapy ด้วย OC จนครบ 12 เดือน
      • หลังครบ 1 ปี ให้ Oral anticoagulant monotherapy
    • ทางเลือกที่ 2 พิจารณาในผู้ป่วยทีมี Very high bleeding risk
      • ให้ Dual therapy ด้วย OC จนครบ 1 ปี
      • หลังครบ 1 ปี ให้ Oral anticoagulant monotherapy

• 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes
  ให้คำแนะนำเรื่อง Antithrombotic therapy ในผู้ป่วย post-PCI ที่มี AF หรือผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้อื่น ๆ ของ Oral anticoagulant ดังต่อไปนี้
  • ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ NOAC แนะนำให้ใช้ NOAC มากกว่าใช้ VKA ร่วมกับ Antiplatelet therapy (Class I, Level of recommendation A) โดยแนะนำขนาดของ NOAC ดังนี้
    • Apixaban 5 mg BID.
    • Dabigatran 150 mg BID.
    • Edoxaban 60 mg OD.,
    • Rivaroxaban 20 mg OD.
  • เมื่อมีการใช้ยา Rivaroxaban แล้วผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงเรี่อง High bleeding risk มากกว่าเรื่อง Stent thrombosis หรือ Ischemic stroke พิจารณาใช้ Rivaroxaban 15 mg OD. แทนที่การใช้ Rivaroxaban 20 mg OD. ในช่วง Single หรือ Dual antiplatelet therapy (Class IIa, Level of recommendation B)
  • หลัง Uncomplicated PCI และมีปัจจัยเสี่ยงต่อ Stent thrombosis ต่ำ หรือมีความเสี่ยงเรื่อง Bleeding มากกว่าความเสี่ยงเรื่อง Stent thrombosis ไม่ว่าจะใช้ Stent ชนิดใดก็ตาม อาจพิจารณาหยุด Aspirin ภายในเวลาไม่เกิน 1 สัปดาห์ และใช้ Dual therapy ต่อด้วยOAC และ Clopidogrel (Class IIa, Level of recommendation B)
  • พิจารณาการใช้ Triple therapy ด้วย Aspirin, clopidogrel และ OAC มากกว่า1 เดือน และไม่เกิน 6 เดือน ในกรณีที่ปัจจัยเสี่ยงต่อ Stent thrombosis มากกว่าความเสี่ยงเรื่อง Bleeding risk (Class IIa, Level of recommendation C)
  • อาจพิจารณาการใช้ Dual therapy กับ OAC ด้วย Ticagrelor หรือ prasugrel แทนที่การใช้ Triple therapy ด้วย OAC, aspirin และ clopidogrel ในผู้ป่วยที่มี Moderate to high risk of stent thrombosis ไม่ว่าจะใช้ Stent ชนิดใดก็ตาม (Class IIb, Level of recommendation C)
  • ไม่แนะนำการใช้Triple therapy ด้วย Ticagrelor หรือ prasugrel ร่วมกับ Aspirin หรือ OAC (Class III, Level of recommendation C)
  • แนะนำการใช้ Proton pump inhibitor ในผู้ป่วยที่ได้รับ Aspirin monotherapy, DAPT หรือ OAC monotherapy ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหาร

สรุป

การเลือกใช้ Antithrombotic regimens ในผู้ป่วย AF ที่ได้รับการ PCI แนะนำให้พิจารณาระหว่าง Bleeding risk และ Thrombotic risk ในผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีการศึกษาที่สนับสนุนให้ใช้ NOACs ก่อนการใช้ VKA เนื่องจากมีประสิทธิภาพไม่แตกต่างจาก VKA แต่มีความปลอดภัยมากกว่า รวมถึงและสามารถคาดการณ์ผลการรักษาได้ โดยไม่ต้องการ การ Routine monitoring

บทความโดย นพ.กรกฏ โตวชิราภรณ์ (Korakoth Towashiraporn, MD)