นพ.กรกฏ โตวชิราภรณ์

ศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ โรงพยาบาลศิริราช

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

Highlights

• Introduction

การประเมิน ASCVD risk เป็นหลักสำคัญของการ primary prevention โดยการประเมิน 10-year ASCVD risk ของผู้ป่วยแต่ละราย ทำให้สามารถเลือกการ prevention ที่เหมาะสมกับความเสี่ยงเฉพาะบุคคล ทั้งนี้เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุด จากการ primary prevention และในขณะเดียวกัน เพื่อให้เกิดผลข้างเคียงน้อยที่สุด จากการ overtreatment

การใช้ 10-year ASCVD risk มีประโยชน์ในการตัดสินใจเลือกวิธีการ primary prevention ได้ในหลาย systems เช่น การปรับเปลี่ยน lifestyle, การจัดการเรื่องระดับไขมันในเลือด, การควบคุมน้ำหนัก หรือ การควบคุมระดับความดันโลหิต เป็นต้น ⁽¹⁾ โดยแพทย์ผู้ทำการรักษาควรหารือร่วมกันกับผู้ป่วยในแง่ risk และ benefit จากการ primary prevention ก่อนทำการตัดสินใจในการเริ่มการรักษาต่าง ๆ ⁽²⁾

CAC ถือเป็น surrogate marker สำคัญสำหรับภาวะ atherosclerosis และมีความสัมพันธ์กับการเกิด ASCVD ในอนาคต ⁽³⁾ ปัจจุบันจึงมีการใช้ค่า CACS ช่วยในการ risk stratification ผู้ป่วย

• ASCVD risk estimation for primary prevention

ได้มีการพัฒนา ASCVD risk calculator เพื่อการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด ASCVD ในอนาคต โดย risk ที่ประเมินได้ จะนำไปสู่การ primary prevention ที่เหมาะสมต่อไป โดย ASCVD risk calculation ที่พัฒนาขึ้นมาแต่ละชนิด มีความจำเพาะกับเชื้อชาติที่ทำการศึกษา กล่าวคือ ไม่มี ASCVD risk calculator ชนิดใด ที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยทุกราย เช่น ASCVD risk calculator (ASCVD Risk Estimator Plus) ที่พัฒนาโดย American College of Cardiology Foundation (ACCF) เหมาะสำหรับใช้ประเมินใน white American หรือ African American โดยพบว่าอาจเกิดการ overestimate ของrisk estimation ในบางเชื้อชาติ เช่น  Asian Americans ที่มีเชื้อสาย east Asian หรือ Hispanics ที่มีเชื้อสาย Mexican Americans เป็นต้น ในขณะเดียวกัน อาจเกิดการ underestimate ในบางเชื้อชาติ เช่น American Indians,  Asian Americans ที่มีเชื้อสาย south Asian หรือ Hispanics ที่มีเชื้อสายPuerto Ricans เป็นต้น ⁽²⁾

SCORE2 & SCORE2-OP ที่อ้างอิงใน 2016 ESC prevention guidelines สามารถใช้ได้เฉพาะประเทศในภูมิภาคยุโรป เนื่องจากจำเป็นต้องมีการประเมิน CVD risk ของแต่ละเชื้อชาติร่วมด้วย เช่น Low-risk countries ตัวอย่างเช่น ประเทศ Belgium หรือ Denmark เป็นต้น หรือ Very-high-risk countries ตัวอย่างเช่น ประเทศ Russia หรือ Serbia เป็นต้น ⁽⁴⁾ ทำให้ไม่สามารถใช้ได้กับประเทศอื่น นอกเหนือภาคพื้นยุโรป

สำหรับประเทศไทย ได้มีการจัดทำ Thai CV risk calculator สนับสนุนโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข และ สํานักงานคณะกรรมการวิจัยแห่งชาติ โดยเป็นการพัฒนามาจาก ฐานข้อมูลของการศึกษาติดตามพนักงาน กฟผ. จำนวน 9,000 ราย เป็นเวลา 30 ปี เป็นเหตุให้สามารถทำการประเมิน 10-year ASCVD risk ได้จำเพาะ สำหรับชาวไทย นอกจากนี้ ยังได้มีการพัฒนาเป็น application ทั้งในระบบ iOS และ Android เพื่อความสะดวกในการใช้งาน

• Coronary artery calcium scoring

ประโยชน์สำหรับการประเมิน ASCVD risk ก็คือ เพื่อที่จะสามารถเลือก primary prevention strategy ที่เหมาะสมกับ risk ที่ประเมินได้ของผู้ป่วย และยังสามารถลดผลแทรกซ้อนจากการรักษาที่ไม่จำเป็นได้อีกด้วย กล่าวคือ ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินว่า low ASCVD risk (<5% 10-year risk) สามารถใช้ชีวิตแบบ healthy life style ก็เพียงพอ โดยไม่ต้องการ statin for primary prevention ในขณะเดียวกัน สำหรับผู้ที่มี high ASCVD risk ( ≥ 20% 10-year risk) จำเป็นต้อง aggressive lifestyle modification ร่วมกับการใช้ยา statin โดยไม่มีความจำเป็นต้องตรวจ CACS (ภาพที่ 1)

แต่สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการประเมิน ASCVD risk  ว่าอยู่ในระดับ borderline (≥ 5 to <7.5% 10-year risk) หรือ intermediate (≥ 7.5% to <20% 10-year risk) อาจยังไม่มี benefit ชัดเจนในการเริ่มการรักษาด้วย statin ข้อมูลจาก 2019 ACC/AHA prevention guidelines กล่าวว่า สามารถหาปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เพิ่มเติม เพื่อช่วยในการตัดสินใจเรื่อง primary prevention ด้วย statin ได้ (Class of recommendation [COR]: IIa, Level of evidence [LOE]: B) นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่ยังลังเล หรือผู้ป่วยที่ต้องการหลักฐานที่ชัดเจนมากขึ้นในการตัดสินใจ guideline ดังกล่าว ได้แนะนำทางเลือกให้ใช้ CAC เพื่อ จัดระดับความเสี่ยงของผู้ป่วยใหม่ (reclassify) เพื่อประกอบการตัดสินใจเริ่ม statin (COR: IIa, LOE: B) ⁽²⁾ สำหรับ 2021 ESC prevention guidelines กล่าวว่า อาจพิจารณาใช้ CACS เพื่อช่วยในการ risk classification เพื่อประกอบการตัดสินใจในการรักษา (COR:IIb, LOE: B) ⁽⁵⁾ โดยตารางที่ 1รวบรวม current clinical practice guidelines ที่กล่าวถึง CACS

ถ้าระดับ CACS ตั้งแต่ 1 Agatston units (AU) ผู้ป่วยจะถูก reclassify ว่ามีความเสี่ยงมากขึ้นกว่าระดับเดิมที่เป็นอยู่ ทำให้ผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ในการเริ่ม statin ชัดเจนยิ่งขึ้น โดยอาจพิจารณาเริ่มstatin ถ้าผู้ป่วยมี CACS 0-99 AU โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่อายุมากกว่า 55 ปี และควรเริ่ม statin ถ้าตรวจพบ CAC ตั้งแต่ 100 AU ขึ้นไป หรือมากกว่า 75^th percentile เนื่องจากมีโอกาสสูงที่จะเกิด ASCVD ได้ในอนาคต ⁽⁶⁾ ในขณะเดียวกัน ในผู้ป่วยที่มี CAC = 0 จะถูก reclassify ว่ามีความเสี่ยงลดลง จึงสามารถพิจารณาเลื่อนการใช้ statin ออกไปก่อนได้ ยกเว้นผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยที่มี family history of premature CAD และผู้ที่สูบบุหรี่ ⁽⁷⁾ ทั้งนี้ พิจารณาเลือก intensity ของ statin ตาม riskของผู้ป่วย ในแสดงในตารางที่ 2

ปัจจุบันมีการศึกษาพบว่า CACS เป็น predictor สำหรับการประเมิน ASCVD risk ที่ดีที่สุด และเชื่อถือได้มากที่สุด⁽⁸⁾ เมื่อเทียบกับ markers อื่น ๆ เช่น carotid intimal thickness, ankle–brachial index, C-reactive protein เป็นต้น เพราะนอกจาก CAC จะสามารถใช้ในการจำแนกผู้ป่วยตามความรุนแรงของ ASCVD risk แล้ว ยังสามารถใช้ในการจัดกลุ่มใหม่ (reclassification) ในผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินในตอนแรกว่าเป็น borderline และ intermediate risk ได้อีกด้วย ⁽⁹⁾

มีการศึกษาจาก autopsy พบว่า CAC area สัมพันธ์กับ atherosclerotic plaque burden แต่ไม่ได้สัมพันธ์กับ lumen patency⁽¹⁰⁾ เป็นเหตุผลให้สามารถใช้ CACS สำหรับการประเมินภาวะatherosclerosis ได้ แต่ไม่สามารถใช้สำหรับการประเมิน degree of stenosis อย่างไรก็ตาม ระดับของ CV risk เพิ่มขึ้นตามระดับของ CAC ทำให้ 2010 ACCF/AHA guidelines for cardiovascular risk assessment in asymptomatic patients กล่าวว่า อาจพิจารณา myocardial perfusion study ถ้าCACS > 400 AU. ซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะ extensive atherosclerotic plaque (ตารางที่ 3) (COR: IIb, LOE:C) ⁽¹¹⁾ แต่อย่างไรก็ตาม ทั้ง 2019 ACC/AHA และ 2021 ESC prevention guidelines ไม่ได้กล่าวถึงเรื่อง ผู้ป่วยที่ asymptomatic แล้วตรวจพบว่ามีค่า CACS สูง ว่ามีแนวทางปฏิบัติอย่างไร เนื่องจากปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานชัดเจน ในการตอบคำถาม เรื่องประเด็นดังกล่าว ⁽¹²⁾

• CAC with symptomatic patient

ถึงแม้ coronary calcification จะเป็น highly specific marker ของ atherosclerosis ^{(8, 14)}  แต่ calcification ก็เป็นเพียงส่วนหนึ่งของ atherosclerotic plaque และ ในช่วงแรกของ atherosclerotic process จะยังไม่พบ calcium เนื่องจาก จะพบ coronary calcification ใน atherosclerotic process ที่ผ่านมาเป็นระยะเวลานานแล้ว⁽¹⁵⁾ นอกจากนี้ การเกิด atherosclerotic plaque rupture ซึ่งเป็นpathognomonic feature ของ acute coronary syndrome สามารถเกิดได้ที่ noncalcified atherosclerotic plaque ^{(16, 17)} จึงเกิดข้อสงสัยว่าจะสามารถ exclude ภาวะ obstructive CAD ได้หรือไม่ ในกรณีที่ตรวจไม่พบ coronary calcification หรือพบน้อย

การศึกษาCONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter) ทำการศึกษาในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอก 10,037 ราย ที่ได้รับการตรวจcoronary artery CT (CCTA) และ CACS การศึกษานี้พบว่า ในผู้ป่วยที่มี CACS เท่ากับ 0 ผลการตรวจ CCTA มีดังนี้ 84% ไม่มี CAD, 13% มี nonobstructive stenosis, 3.5% มี ≥ 50% stenosis และ 1.4 % มี ≥ 70% stenosis ⁽¹⁸⁾ และจากการติดตามผู้ป่วย 2.1 ปี พบว่า ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกและ CACS เป็น 0 แต่มี ≥ 50% stenosis จะเกิด adverse events มากกว่ากลุ่มที่มี CACSเท่ากับ 0 และมี nonobstructive CAD อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แสดงถึง ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอก การตรวจพบ CACS เท่ากับ 0 ยังคงสามารถพบ obstructive CAD ได้ กล่าวคือ Zero CACS ไม่ได้หมายถึง Zero risk แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษา Meta-analysis ที่รวบรวมการศึกษาจำนวน 13การศึกษา ผู้ป่วยจำนวน 25,093 ราย พบว่า ในผู้ป่วยที่มีอาการ แต่ CACS เป็น 0 ยังคงมี prognosisที่ดี เนื่องจากพบ annual mortality rate ประมาณ 0.56% จาก mean follow-up 51 เดือน ⁽¹⁹⁾

การศึกษา substudy ของ การศึกษาชื่อ CORE64 (Coronary Evaluation Using Multi-Detector Spiral Computed Tomography Angiography Using 64 Detectors) multicenter trialทำการศึกษาในผู้ป่วย 291 ราย เพื่อหาคำตอบว่าการตรวจพบ CACS ได้ต่ำ สามารถ exclude ภาวะที่coronary artery มี stenosis ≥ 50% ได้หรือไม่ การศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่มี CACS เท่ากับ 0 จำนวน 19% มี significant CAD (coronary artery stenosis ≥ 50%) และ 12.5% ของประชากรกลุ่มนี้ จำเป็นต้องได้รับการ revascularization โดยค่า sensitivity และ negative predictive value สำหรับค่า CACS เท่ากับ 0 ในการ predict significant CAD เท่ากับ 45% และ 68% ตามลำดับ ⁽²⁰⁾

การหลักฐานที่ได้จากการศึกษาต่าง ๆ จึงไม่สนับสนุนการใช้ค่า CACS  สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการ เพื่อการ exclude ภาวะ obstructive CAD  ⁽²¹⁾

• Conclusions

CAC เป็น marker สำคัญของภาวะ atherosclerosis สามารถใช้ CAC ในการประกอบการตัดสินใจเรื่อง statin for primary prevention ได้ แต่อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถใช้ CAC ประเมิน degree of coronary artery stenosis หรือใช้ในการ exclude obstructive CAD

บทความโดย

References

1.               Goff DC, Jr., Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D’Agostino RB, Gibbons R, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49-73.

2.               Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;74(10):e177-e232.

3.               Neves PO, Andrade J, Moncao H. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017;50(3):182-9.

4.               Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37(29):2315-81.

5.               Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Back M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-337.

6.               Taron J, Lyass A, Mahoney TF, Ehrbar RQ, Vasan RS, D’Agostino RB, Sr., et al. Coronary Artery Calcium Score-Directed Primary Prevention With Statins on the Basis of the 2018 American College of Cardiology/American Heart Association/Multisociety Cholesterol Guidelines. J Am Heart Assoc. 2021;10(1):e018342.

7.               Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285-e350.

8.               Adelhoefer S, Uddin SMI, Osei AD, Obisesan OH, Blaha MJ, Dzaye O. Coronary Artery Calcium Scoring: New Insights into Clinical Interpretation-Lessons from the CAC Consortium. Radiol Cardiothorac Imaging. 2020;2(6):e200281.

9.               Yeboah J, McClelland RL, Polonsky TS, Burke GL, Sibley CT, O’Leary D, et al. Comparison of novel risk markers for improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA. 2012;308(8):788-95.

10.             Sangiorgi G, Rumberger JA, Severson A, Edwards WD, Gregoire J, Fitzpatrick LA, et al. Arterial calcification and not lumen stenosis is highly correlated with atherosclerotic plaque burden in humans: a histologic study of 723 coronary artery segments using nondecalcifying methodology. J Am Coll Cardiol. 1998;31(1):126-33.

11.             Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2010;122(25):e584-636.

12.             German C, Yeboah J. Approach to asymptomatic intermediate-risk individuals with high coronary artery calcium scores. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2019;17(11):837-8.

13.             Liew G, Chow C, van Pelt N, Younger J, Jelinek M, Chan J, et al. Cardiac Society of Australia and New Zealand Position Statement: Coronary Artery Calcium Scoring. Heart Lung Circ. 2017;26(12):1239-51.

14.             Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insull W, Jr., et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation. 1995;92(5):1355-74.

15.             Rumberger JA, Simons DB, Fitzpatrick LA, Sheedy PF, Schwartz RS. Coronary artery calcium area by electron-beam computed tomography and coronary atherosclerotic plaque area. A histopathologic correlative study. Circulation. 1995;92(8):2157-62.

16.             Virmani R, Burke AP, Farb A, Kolodgie FD. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol. 2006;47(8 Suppl):C13-8.

17.             Virmani R, Burke AP, Kolodgie FD, Farb A. Pathology of the thin-cap fibroatheroma: a type of vulnerable plaque. J Interv Cardiol. 2003;16(3):267-72.

18.             Villines TC, Hulten EA, Shaw LJ, Goyal M, Dunning A, Achenbach S, et al. Prevalence and severity of coronary artery disease and adverse events among symptomatic patients with coronary artery calcification scores of zero undergoing coronary computed tomography angiography: results from the CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter) registry. J Am Coll Cardiol. 2011;58(24):2533-40.

19.             Sarwar A, Shaw LJ, Shapiro MD, Blankstein R, Hoffmann U, Cury RC, et al. Diagnostic and prognostic value of absence of coronary artery calcification. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(6):675-88.

20.             Gottlieb I, Miller JM, Arbab-Zadeh A, Dewey M, Clouse ME, Sara L, et al. The absence of coronary calcification does not exclude obstructive coronary artery disease or the need for revascularization in patients referred for conventional coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 2010;55(7):627-34.

21.             McBride CB, Cheezum MK, Gore RS, Pathirana IN, Slim AM, Villines TC. Coronary Artery Calcium Testing in Symptomatic Patients: An Issue of Diagnostic Efficiency. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2013;6(3):211-20.