Guidelines   |   JCIAT   |   CIAT 2019  |   Membership   |   About CIAT

Article
ByAuthor admin

Current Concept: Duration of Antiplatelet Therapies After Percutaneous Coronary Intervention: The Art of Balancing between Ischemic and Bleeding Risks

นพ.กรกฏ โตวชิราภรณ์
ศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

 

Dual antiplatelet therapy (DAPT) ซึ่งประกอบไปด้วย aspirin และ oral P2Y12 inhibitors (clopidogrel, prasugrel, หรือ ticagrelor) เป็น pharmacological therapy ที่สำคัญ สำหรับการ thrombotic prevention หลังจากการรักษาด้วยวิธี percutaneous coronary intervention (PCI) แต่อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ที่ได้รับจากการใช้ antiplatelet แลกมาด้วยความเสี่ยงเรื่อง bleeding complications ดังนั้นการวางแผนเรื่อง antiplatelet strategies ทั้งเรื่องชนิดของ antiplatelet ตลอดจนระยะเวลาของ DAPT จึงมีความสำคัญอย่างมาก โดย clinical practice guidelines ในปัจจุบัน แนะนำให้พิจารณาเรื่อง antiplatelet strategies โดยอาศัยความเสี่ยงต่อการเกิด ischemic events เทียบกับความเสี่ยงต่อการเกิด bleeding complications ของผู้ป่วยแต่ละราย

บทความนี้ กล่าวถึงเรื่องระยะเวลาการใช้ antiplatelet therapies สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการ PCI

 

The Antiplatelet Regimen Strategy

 

เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละราย มี ischemic และ bleeding risks เฉพาะตัว ดังนั้นแพทย์ผู้ทำการรักษา จึงมีความจำเป็นต้องพิจารณาการใช้ antiplatelet strategies ที่เหมาะสม สำหรับการป้องกันการเกิด ischemic events โดยที่ไม่ได้เพิ่ม bleeding complications กล่าวคือ antiplatelet duration ที่สั้นเกินไป อาจไม่เพียงพอต่อการป้องกัน ischemic events ในขณะเดียวกัน ระยะเวลาที่ยาวเกินไป อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ bleeding complication โดยไม่จำเป็น

โดยมี clinical trials หลายการศึกษา ที่ออกแบบมาเพื่อศึกษาเรื่อง ระยะเวลาของการใช้ DAPT หลังจากการ PCI

 

  • การศึกษาเรื่อง short DAPT regimen

           TICO (Ticagrelor Monotherapy After 3 Months in the Patients Treated with New Generation Sirolimus-Eluting Stent for Acute Coronary Syndrome) Trial1

            ทำการศึกษาในผู้ป่วย acute coronary syndrome (ACS) จำนวน 3056 ราย ที่ได้รับการ PCI ด้วย bioresorbable polymer sirolimus-eluting stent การศึกษานี้เปรียบเทียบ การใช้ ticagrelor-based DAPT แบบปรกติ นาน 12 เดือน กับ ticagrelor-based DAPT 3 เดือน และตามด้วย ticagrelor monotherapy

            เมื่อติดตามผลการรักษาไป 12 เดือน พบว่า ผู้ป่วยที่ใช้ short DAPT regimen สามารถลดอุบัติการณ์การเกิด net adverse clinical events ซึ่งเป็น composite outcome ของการเกิด major bleeding และ adverse cardiac and cerebrovascular events

            ใน post hoc analysis สำหรับผู้ป่วยที่มี high-ischemic risk ACS พบว่า การใช้ short DAPT regimen ด้วย ticagrelor และ aspirin และ ตามด้วย ticagrelor monotherapy ไม่ได้เพิ่ม risk ของ ischemic หรือ bleeding event2

           TWILIGHT (Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients After Coronary Intervention) Trial3

            ทำการศึกษาในผู้ป่วยที high risks สำหรับการเกิด bleeding complications หรือ ischemic events ที่ได้รับการรักษาโดยการ PCI โดยเป็นการเปรียบเทียบระหว่าง DAPT (aspirin ร่วมกับ ticagrelor) นาน 12 เดือน กับ DAPT นาน 3 เดือน และตามด้วย ticagrelor monotherapy

            การศึกษานี้พบว่า การใช้ short DAPT regimen นาน 3 เดือน และติดตามด้วย ticagrelor monotherapy สามารถลดอุบัติการณ์การเกิด clinically relevant bleeding เมื่อเทียบกับ DAPT 12 เดือน โดยไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด ischemic events อันประกอบไปด้วย death, myocardial infarction (MI), หรือ stroke (hazard ratio [HR], 0.99; 95% CI, 0.78 to 1.25; P<0.001 for noninferiority)

           GLOBAL LEADER TRIAL4

            เปรียบเทียบการใช้ Short DAPT regimen ด้วย aspirin ร่วมกับ ticagrelor นาน 1 เดือน ต่อด้วย ticagrelor monotherapy นาน 23 เดือน กับการใช้ standard DAPT regimen นาน 12 เดือน ด้วย aspirin ร่วมกับ clopidogrel หรือ ticagrelor ตัวใดตัวนึง ในผู้ป่วยที่ได้รับการ PCI โดยใช้ biolimus-eluting stent

            เมื่อติดตามการรักษาไป 2 ปี พบว่า short DAPT regimen ไม่แตกต่างกับ standard DAPT regimen  ในการป้องกันการเกิด all-cause mortality หรือ new Q-wave MI (95% CI 0.75–1.01; P=0.073)

 

           STOPDAPT-2 (The Short and Optimal Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Everolimus-Eluting Cobalt-Chromium Stent-2) Trial 5

            ทำการศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 3045 ราย ที่ได้รับการ PCI โดยใช้ cobalt-chromium everolimus-eluting stent เป็นการเปรียบเทียบระหว่าง short DAPT 1 เดือน ตามด้วยการใช้ clopidogrel monotherapy กับการใช้ standard DAPT นาน 12 months

            เมื่อติดตามการรักษาไปเป็นระยะเวลา 1 ปี การใช้ short DAPT 1 เดือน สามารถลด composite endpoints ของ  ischemic และ bleeding events ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (2.4% [1-month DAPT] เทียบกับ 3.7% [12-month DAPT]; HR, 0.64;95% CI, 0.42–0.98; P < 0.001 for noninferiority; P = 0.04 for superiority).

            อย่างไรก็ตาม STOPDAPT-2 ACS trial ซึ่งทำการศึกษาผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ACS ที่ได้รับการ PCI (ACS-PCI) โดยคิดเป็นสัดส่วน 38% ของประชากรทั้งหมดใน STOPDAPT-2 พบว่า การใช้ short DAPT นาน 1 เดือน แย่กว่าการใช้ standard DAPT นาน 12 เดือน ในการป้องกันการเกิดอุบัติการณ์ของ combined efficacy และ safety endpoints (3.2% [1-month DAPT] เทียบกับ 2.8% [12-month DAPT]; HR 1.14, 95% CI 0.80–1.62; P = 0.06 for noninferiority) นอกจากนี้ การใช้ short DAPT นาน 1 เดือน ยังสัมพันธ์กับการเกิด MI เกือบ 2 เท่า เมื่อเทียบกับการใช้ standard DAPT  (1.6% [1-month DAPT] เทียบกับ 0.9% [12-month DAPT]; HR,1.91, 95% CI 1.06–3.44; P < 0.05).

            ซึ่งข้อมูลของการเกิด adverse events จากการใช้ short DAPT regimen ใน ACS-PCI ยังพบในการศึกษา SMART-DATE (6-month versus 12-month or longer dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome)6 ที่พบอัตราการเกิด MI มากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญสถิติ ในผู้ป่วย ACS-PCI ที่ได้รับ DAPT นาน 6 เดือน เทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับ DAPT 12 เดือน แบบมาตรฐาน (1.8% [6-month DAP] เทียบกับ 0.8% [12-month DAPT]; P = 0.02)

 

           ONYX ONE (A Randomized Controlled Trial With Resolute Onyx in One Month Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) for High-Bleeding Risk Patients) Trial7

            ทำการเปรียบเทียบระหว่าง การใช้ polymer-free drug-coated stent กับ polymer-based zotarolimus-eluting stent ในผู้ป่วย high bleeding risk ที่ได้รับการ PCI การศึกษานี้รวบรวมผู้ป่วย 1996 ราย โดย 62% ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ACS) โดยผู้ป่วยจะได้รับ short DAPT นาน 1 เดือน และต่อด้วย aspirin monotherapy

            เมื่อติดตามการรักษาไป 1 ปี พบว่า การใช้ zotarolimus-eluting stents ไม่ด้อยกว่า (non-inferior) กับการใช้ polymer-free drug-coated stent ในการเกิดอุบัติการณ์ของ composite of death from cardiac causes, MI หรือ stent thrombosis (17.1% [zotarolimus-eluting stent] เทียบกับ 16.9% [polymer-free drug-coated stent]; P = 0.01 for noninferiority) และเมื่อติดตามการรักษาไป 2 ปี พบว่า อุบัติการณ์การเกิด primary composite endpoints ไม่แตกต่างกัน (21.2% [zotarolimus-eluting stent] เทียบกับ 20.7% [polymer-free drug-coated stent]; 95% CI −3.1–4.2; P = 0.78)

 

            MASTER DAPT (The Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent Implantation With an Abbreviated Versus Prolonged DAPT Regimen) Trial 8

            ทำการศึกษาในผู้ป่วย high-bleeding risk ที่ได้รับการ PCI โดย biodegradable-polymer sirolimus-eluting coronary stent  การศึกษานี้เปรียบเทียบการใช้ short DAPT นาน 1-month (abbreviated therapy) กับการใช้ DAPT regimen แบบปรกติ (2-months DAPT ถ้ามีข้อบ่งชี้สำหรับ oral anticoagulation หรือ 5-months DAPT ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ สำหรับ oral anticoagulation).

            เมื่อติดตามการรักษาไป 1 ปี พบว่า การใช้ abbreviated antiplatelet therapy ไม่ด้อยกว่า (non-inferior) การใช้ standard antiplatelet therapy ในเรื่องอุบัติการณ์การเกิด adverse clinical events (all-cause mortality, MI, stroke, หรือ major bleeding) โดยพบอุบัติการณ์ 7.5% ใน abbreviated therapy group เทียบกับ 7.7% ใน standard therapy group (P < 0.001 for noninferiority) และการเกิด major adverse cardiac or cerebral events (6.1% [the abbreviated therapy group] เทียบกับ 5.9% [the standard therapy group]; P =0.001 for noninferiority). นอกจากนี้ การใช้ short DAPT (abbreviated therapy group) สามารถลดอุบัติการณ์การเกิด major or clinically relevant non-major bleeding ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (6.5% [the abbreviated therapy group] เทียบกับ 9.4% [the standard therapy group]; P < 0.001 for superiority)

 

           The XIENCE 90/28 Trial 9

            ทำการศึกษาเรื่อง safety เปรียบเทียบระหว่าง การใช้ DAPT 1 เดือน (XIENCE 28) กับ การใช้ DAPT 6 เดือน และเปรียบเทียบระหว่างการใช้ DAPT 3 เดือน (XIENCE 90)  กับการใช้ DAPT 12 เดือน ในผู้ป่วย high bleeding risk ที่ได้รับการ PCI โดยใช้ everolimus-eluting stent

            โดยทั้ง XIENCE 28 และ XIENCE 90 ไม่ด้อยกว่า (non-inferior) ในเรื่องอุบัติการณ์การเกิด death หรือ MI เมื่อเทียบกับกลุ่ม control (XIENCE 28: 3.5% เทียบกับ 4.3%, P = 0.0005 for non-inferiority; XIENCE 90: 5.4% เทียบกับ 5.4%, P = 0.0063 for non-inferiority). โดยกลุ่มที่ได้ short DAPT สามารถลดการเกิด Major bleeding (BARC 3–5) ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (XIENCE 28: 2.2% เทียบกับ 4.5%, P = 0.0156 for superiority; XIENCE 90: 2.2% เทียบกับ 6.3%, P < 0.0001 for superiority)

 

  • การศึกษาเรื่อง Prolonged DAPT regimen

ในผู้ป่วยที่มี High ischemic risk อาจพิจารณาเพิ่มระยะเวลาของ antiplatelet therapies โดยการศึกษาเรื่อง prolonged DAPT regimen เช่น

            PEGASUS TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction) Trial 10

            การศึกษานี้รวบรวมผู้ป่วย 21,162 ราย ทีมีประวัติของ MI โดยผู้ป่วยจะได้รับการแบ่งเป็น 3 กลุ่ม ด้วยอัตราส่วน 1:1:1 ซึ่งประกอบไปด้วย กลุ่มแรก ได้รับ ticagrelor 90 mg วันละ 2 ครั้ง กลุ่มที่สอง ได้รับ ticagrelor 60 mg วันละ 2 ครั้ง และกลุ่มที่สาม ได้รับ placebo โดยผู้ป่วยทุกกลุ่มจะได้รับ low-dose aspirin ร่วมด้วย

            การศึกษานี้พบว่า ticagrelor สามารถลดอัตราการเกิด cardiovascular death, MI และ stroke อย่างไรก็ตามพบว่าเกิด TIMI major bleeding มากขึ้น นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่ได้รับ ticagrelor ทั้ง 2 กลุ่ม จะเกิดการหยุดยา มากกว่ากลุ่มที่ได้รับ placebo อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ พบว่าผู้ป่วยทนต่อยา ticagrelor 60 mg วันละ 2 ครั้ง มากกว่าขนาด 90 mg เนื่องจาก พบอุบัติการณ์ของ bleeding และ dyspnea ต่ำกว่า

 

            COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) trial 11

            การศึกษานี้ ทำการศึกษาในผู้ป่วย stable coronary artery disease หรือ peripheral arterial disease จำนวน 27,395 ราย โดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม กลุ่มแรก ได้รับ rivaroxaban 2.5 mg วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ aspirin 100 mg วันละครั้ง กลุ่มที่สอง ได้รับ rivaroxaban 5 mg วันละ 2 ครั้ง และกลุ่มที่สาม ได้รับ aspirin 100 mg วันละครั้ง

            การศึกษานี้พบว่า การใช้ rivaroxaban ร่วมกับ aspirin สามาถลด primary outcomes แต่เพิ่มการเกิด major bleeding โดย prespecified subgroup analysis สำหรับผู้ป่วย high-risk ซึ่งหมายถึงผู้ป่วยที่มี polyvascular disease (มีอย่างน้อย 2 vascular beds ที่มี atherosclerosis, impaired renal function, heart failure, เบาหวาน หรือมี combination ของภาวะดังกล่าวข้างต้น) พบว่า การใช้ very low dose rivaroxaban (2.5 mg วันละ 2 ครั้ง) ร่วมกับ aspirin มีประโยชน์ในเรื่อง net clinical benefits ในผู้ป่วยกลุ่ม high risk.

 

           The DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) trial 12

            เปรียบเทียบการใช้ prolonged DAPT ด้วย aspirin ร่วมกับ clopidogrel หรือ prasugrel เป็นระยะเวลา 12 ถึง 30 เดือน  หลังจากการ PCI กับการใช้ DAPT แบบปรกติ นาน 12 เดือน ในผู้ป่วย 11,648 ราย พบว่า การใช้ prolonged DAPT regimen สามารถลดอุบัติการณ์การเกิด stent thrombosis และ major adverse cardiovascular and cerebrovascular events ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

อย่างไรก็ตาม พบอุบัติการณ์การเกิด  moderate or severe bleeding มากขึ้น ในกลุ่มที่ได้รับ prolonged DAPT regimen

 

  • การใช้ Risk scoring system ในการช่วยประเมินระหว่าง Ischemic และ bleeding risks

ได้มีการพัฒนา risk scoring system ในการสนับสนุนแพทย์ผู้ทำการรักษาในการตัดสินใจเรื่อง DAPT duration ที่เหมาะสม สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

           The PRECISE-DAPT risk calculator 13

            ใช้ตัวแปร 5 ชนิด ในการประเมิน ประกอบไปด้วย อายุ, ค่า creatinine clearance, ค่า hemoglobin, ค่า white blood cell count และประวัติเรื่อง spontaneous bleeding ในอดีต (ภาพที่ 1)

            สำหรับผู้ป่วยที่มี PRECISE-DAPT score ≥ 25 ถือว่า high-risk ต่อการเกิด bleeding ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ถ้าใช้ DAPT นานกว่าปรกติ จะสัมพันธ์กับการเกิด bleeding complications จึงอาจพิจารณาใช้ short DAPT regimen ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยที่มี PRECISE-DAPT score < 25 ได้ประโยชน์เรื่อง การลด ischemic events ถ้าใช้ prolonged DAPT regimen

 

           The DAPT Score14

            มีค่าตั้งแต่ (-2) ถึง 10 (ภาพที่ 2) สำหรับผู้ป่วยที่ค่า DAPT score ≥ 2  การใช้ DAPT นานกว่า 12 months สามารถลดการเกิด ischemic endpoint ได้ ในขณะเดียวกันผู้ป่วยที่ DAPT score < 2 จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ bleeding complications ถ้าใช้ prolonged DAPT regimen จึงควรหยุด DAPT เมื่อครบ 12 เดือน

 

Clinical practice guidelines

2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization กล่าวถึง ระยะเวลา ของการใช้ DAPT หลังจาก PCI ดังภาพที่ 3 15

ภาพที่ 1 แสดง The PRECISE-DAPT score nomogram อ้างอิงจาก (13)

 

ภาพที่ 2 แสดง The DAPT score อ้างอิงจาก (14)

 

ภาพที่ 3 แสดง การใช้ DAPT หลังจาก PCI อ้างอิงจาก (15)

 

สรุป

ปัจจุบัน แนวทางเรื่องการใช้ DAPT หลังจากการ PCI ได้เปลี่ยนมาจากคำแนะนำแบบทั่ว ๆ ไป มาเป็นการพิจารณาเรื่อง antiplatelet strategies ที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยอาศัย clinical decision จากเรื่อง ความเสี่ยงของการเกิด ischemic events กับความเสี่ยงในการเกิด bleeding complications โดยได้มีการพัฒนา risk scoring system ต่าง ๆ เพื่อช่วยเหลือในการตัดสินใจของแพทย์ผู้ทำการรักษา

 

บทความโดย

 

 

 

 

 

References

  1. Kim BK, Hong SJ, Cho YH, Yun KH, Kim YH, Suh Y, et al. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(23):2407-16. doi: 10.1001/jama.2020.7580
  2. Lee SJ, Lee YJ, Kim BK, Hong SJ, Ahn CM, Kim JS, et al. Ticagrelor Monotherapy Versus Ticagrelor With Aspirin in Acute Coronary Syndrome Patients With a High Risk of Ischemic Events. Circ Cardiovasc Interv. 2021;14(8):e010812. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.010812
  3. Mehran R, Baber U, Sharma SK, Cohen DJ, Angiolillo DJ, Briguori C, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381(21):2032-42. doi: 10.1056/NEJMoa1908419
  4. Vranckx P, Valgimigli M, Juni P, Hamm C, Steg PG, Heg D, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;392(10151):940-9. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31858-0
  5. Watanabe H, Domei T, Morimoto T, Natsuaki M, Shiomi H, Toyota T, et al. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(24):2414-27. doi: 10.1001/jama.2019.8145
  6. Lee JM, Cho DK, Hahn JY, Song YB, Park TK, Oh JH, et al. Safety of 6-month duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes: Rationale and design of the Smart Angioplasty Research Team-safety of 6-month duration of Dual Antiplatelet Therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (SMART-DATE) prospective multicenter randomized trial. Am Heart J. 2016;182:1-8. doi: 10.1016/j.ahj.2016.07.022
  7. Windecker S, Latib A, Kedhi E, Kirtane AJ, Kandzari DE, Mehran R, et al. Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2020;382(13):1208-18. doi: 10.1056/NEJMoa1910021
  8. Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, Tijssen J, Juni P, Vranckx P, et al. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2021;385(18):1643-55. doi: 10.1056/NEJMoa2108749
  9. Mehran R, Cao D, Angiolillo DJ, Bangalore S, Bhatt DL, Ge J, et al. 3- or 1-Month DAPT in Patients at High Bleeding Risk Undergoing Everolimus-Eluting Stent Implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(17):1870-83. doi: 10.1016/j.jcin.2021.07.016
  10. Bonaca MP, Braunwald E, Sabatine MS. Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2015;373(13):1274-5. doi: 10.1056/NEJMc1508692
  11. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-30. doi: 10.1056/NEJMoa1709118
  12. Stefanescu Schmidt AC, Kereiakes DJ, Cutlip DE, Yeh RW, D’Agostino RB, Sr., Massaro JM, et al. Myocardial Infarction Risk After Discontinuation of Thienopyridine Therapy in the Randomized DAPT Study (Dual Antiplatelet Therapy). Circulation. 2017;135(18):1720-32. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024835
  13. Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Raber L, Feres F, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017;389(10073):1025-34. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30397-5
  14. Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ, Normand SL, Gershlick AH, Cohen DJ, et al. Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. JAMA. 2016;315(16):1735-49. doi: 10.1001/jama.2016.3775
  15. Writing Committee M, Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):e21-e129. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
error: Content is protected !!