Current Concepts: Management of Spontaneous Coronary Artery Dissection (SCAD)

นพ.กรกฏ โตวชิราภรณ์

ศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ โรงพยาบาลศิริราช

 

Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) เป็นสาเหตุสำคัญอย่างหนึ่งของ Acute coronary syndrome (ACS) รวมถึงภาวะ Sudden cardiac death (SCD) ที่อาจถูกมองข้ามในผู้หญิงวัยกลางคน ซึ่งเป็นช่วงอายุที่มี Risk factors ต่อภาวะ Atherosclerosis ต่ำ ภาวะ SCAD ในผู้หญิงที่กำลังตั้งครรภ์ หรืออยู่ในช่วงหลังคลอด (Post-partum period) มีความรุนแรงมากกว่าการเกิด SCAD ในช่วงเวลาอื่น การวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว และถูกต้องแม่นยำ มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจาก Pathophysiology ของภาวะ SCAD แตกต่างจาก Atherosclerotic ACS ทำให้การดำเนินโรค รวมถึงการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะ SCAD มีความแตกต่างจากภาวะ ACS ทั่วๆไป การวินิจฉัยล่าช้า อาจทำให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วยได้ ในผู้ป่วยบางราย นอกจากใช้ Coronary angiography ซึ่งเป็น Investigation มาตรฐานในการวินิจฉัยภาวะ SCADแล้ว อาจมีความจำเป็นต้องใช้การ Investigations อื่นๆ เช่น Intravascular imaging ร่วมในการวินิจฉัย

 

Definition and pathogenesis

ภาวะ SCAD หมายถึงภาวะที่เกิดการฉีกขาดของผนังของ Coronary artery ที่ไม่ได้มีสาเหตุมาจาก Traumaหรือ Iatrogenic cause ทำให้เกิด False lumen (FL) ขึ้น และมีการ Hematoma formation ขึ้นมาในชั้น Tunica media ของผนัง Coronary artery เมื่อความดันที่เกิดขึ้นภายใน FL มากกว่า Diastolic blood pressure จะทำให้ True lumen (TL) ถูกกดทับจาก FL มากขึ้นเรื่อยๆ จนนำไปสู่ภาวะ Myocardial ischemia และภาวะ Myocardial infarction ตามมา ทั้งนี้ Hematoma ที่เกิดขึ้น อาจขยายตัวไปทั้งแนว Longitudinal หรือ Circumferential ของ Coronary artery ดังภาพที่ 1 โดยมักพบว่า TL มักมีขนาดเล็กกว่า FL เนื่องจากถูกกดเบียดโดย Hematoma ใน FL  ดังภาพที่ 2 โดยเรียกสมมติฐานในการเกิด SCAD จากการฉีกขาดของผนัง Coronary artery ว่า Inside-out hypothesis

 

 

 

นอกจากนี้ยังมีอีกสมมติฐานในการเกิด SCAD คือ เกิด Spontaneous vessel rupture ขึ้นเอง ในชั้น Tunica media (De-novo bleeding) แล้วทำให้ความดันจาก Hematoma formation มากขึ้น จนกดเบียด TL และถ้าความดันที่เกิดขึ้นมากพอ อาจทำให้เกิดการฉีกขาดของขั้น Intima (Reverse intimal tear) ทำให้ TL และ FL เชื่อมต่อกันได้เรียกสมมติฐานนี้ว่า Outside-in hypothesis ปัจจุบันมีหลายการศึกษา สนับสนุนว่า Outside-in hypothesis เป็นสาเหตุของ SCAD

 

Clinical presentations

มีความหลากหลายในเรื่อง Clinical presentations และความรุนแรงในผู้ป่วยแต่ละราย แต่อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยทุกรายมาด้วยอาการของ ACS ทำให้ตรวจพบการเพิ่มขึ้นของ Cardiac enzymes โดยอาการแสดงที่พบบ่อยที่สุด คือ อาการเจ็บแน่นหน้าอก โดยมีการศึกษาพบว่า 1/4 ของผู้ป่วยมu Clinical presentation เป็นอาการ  STEMI ในขณะเดียวกันผู้ป่วยจำนวน 3/4 มาด้วย NSTEMI และมีผู้ป่วยประมาณ 5% มารับการรักษาด้วยเรื่อง Cardiac arrest ดังนั้น จึงอาจต้องนึกถึงภาวะ SCAD ในผู้ป่วย Unexplained SCD

มีการศึกษาพบว่า ระยะเวลาเฉลี่ยจาก Symptoms onset ถึงการมารักษาตัวที่โรงพยาบาล อยู่ที่ประมาณ 1.10 วัน มีการเก็บข้อมูลผู้ป่วย SCAD ในประเทศญี่ปุ่น พบว่า ผู้ป่วย SCAD มีระดับ Peak creatine kinase ต่ำกว่าในผู้ป่วย Non-SCAD อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เป็นการบ่งชี้ว่า กล้ามเนื้อหัวใจที่ได้รับผลกระทบจากภาวะ SCAD มีบริเวณน้อยกว่าผู้ป่วยAtherosclerotic ACS

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่า Left ventricular ejection fraction (LVEF) ในผู้ป่วย SCAD จะไม่ลดต่ำมากขณะที่นอนโรงพยาบาล (ค่าเฉลี่ย LVEF 51-56%) และจะดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (เพิ่ม LVEF จาก 55.7% เป็น 60.4%) เมื่อติดตามการรักษาไปต่อเนื่อง ซึ่งแสดงถึง การกลับมาทำงานปรกติของกล้ามเนื้อหัวใจ หลังจากพ้นภาวะ Myocardial stunning ไปแล้ว เนื่องจากการเกิด Spontaneous healing ของ SCAD ในเวลาต่อมา

 

Diagnosis of SCAD

การวินิจฉัยภาวะ SCAD อย่างถูกต้อง และทันเวลา มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจาก การรักษาผู้ป่วยภาวะ SCAD มีความแตกต่างจากการรักษาผู้ป่วยในภาวะ Atherosclerotic heart disease ทั่วไป อย่างไรก็ตาม มักพบปัญหาในการวินิจฉัยภาวะ SCAD ผิดพลาด หรือล่าช้า เนื่องจากภาวะ SCAD มักพบในผู้ป่วยหญิงอายุน้อย ซึ่งเป็นกลุ่มประขากรที่มีปัจจัยเสี่ยงเรื่อง Atherosclerotic cardiovascular events ต่ำ

การฉีดสีตรวจหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiography – CAG) เป็นการสืบค้นมาตรฐาน ในการวินิจฉัยภาวะSCAD  โดย Pathognomonic angiography ของภาวะ SCAD คือ การตรวจพบ Multiple radiolucent lumens และมี Extraluminal contrast staining แต่อย่างไรก็ตาม มีผู้ป่วยส่วนน้อยเท่านั้น ที่ตรวจพบรอยโรคดังกล่าวจากการ CAGมีการศึกษาพบว่า มีอุบัติการณ์การเกิด Catheter induced coronary dissection ในผู้ป่วย SCAD ได้ 3.4% เมื่อเทียบกับ<0.2% ใน Standard coronary angiography จึงมีความจำเป็นต้องทำ CAG ด้วยความระมัดระวัง

นอกจากนี้ CAG มีข้อจำกัดบางประการในการวินิจฉัยภาวะ SCAD กล่าวคือ CAG เป็น 2-dimensional luminogram ทำให้ไม่สามารถแสดงรอยโรคที่ Arterial wall ได้ชัดเจนนัก เป็นเหตุให้บางสถานการณ์ จึงมีความจำเป็นต้องใช้ Intracoronary imaging เช่น Intravascular ultrasound (IVUS) หรือ Optical coherence tomography (OCT) เพื่อช่วยในการวินิจฉัย แต่อย่างไรก็ตาม แพทย์ผู้ทำการรักษาต้องพิจารณาเรื่องความเสี่ยงจากการใช้อุปกรณ์ Intravascular imaging เช่น อาจทำให้เกิด Coronary dissection มากขึ้น ทั้งจาก Guiding catheter, Coronary wires, Imaging catheter ไปจนถึง Risk ของ Hematoma extension จากการใช้ Contrast injection ขณะทำ OCT รวมถึงค่าใช้จ่ายต่างๆ จากการใช้อุปกรณ์ Intravascular imaging รวมถึง อาจไม่สามารถใช้ Intravascular imaging ได้ ในทุกห้องตรวจสวนหัวใจ

 

                  The angiographic classification of SCAD

 

สามารถแบ่ง Angiographic classification ของภาวะ SCAD ได้เป็น 5 กลุ่ม

• Type 1 SCAD พบ Dual lumen appearance ซึ่งเป็น pathognomonic angiographic appearanceของ Arterial dissection โดยพบ Contrast dye ค้างอยู่ระหว่าง radiolucent flap. โดย OCT มีโอกาสตรวจพบIntimal tear แยก TL จาก FL ได้ชัดเจน
• Type 2 SCAD เป็นชนิดที่พบมากที่สุด (ประมาณ 60-75%) โดยไม่พบ Intimal tear แต่จะพบเส้นเลือดหัวใจตีบแคบ เป็นระยะทางอย่างน้อย 20 มม. Type นี้ มีสาเหตุมาจาก Intramural hematoma ซึ่งตรวจพบได้จาก OCT กดเบียด TL ทำให้หลอดเลือดหัวใจตีบแคบ สามาถรแบ่ง Type 2 SCAD เป็น 2 ชนิดย่อย
  • Type 2A SCAD พบการตีบแคบของหลอดเลือดหัวใจ และกลับมาเป็นปรกติอย่างรวดเร็ว (Rapid recovery) ที่หลอดเลือดหัวใจส่วนปลาย
  • Type 2B SCAD มีการตีบแคบไปถึง Terminal vessel โดยไม่มีส่วนที่กลับมาปรกติ
• Type 3 SCAD เป็นชนิดที่พบได้น้อยที่สุด และท้าทายมากที่สุดในการวินิจฉัยจาก Angiography โดยมีสาเหตุมากจาก Intramural hematoma เช่นเดียวกับ Type 2 แต่มีความยาวน้อยกว่า 20 มม. จึงมีลักษณะคล้ายกับ Atherosclerosis ทั่วไป (Atherosclerosis mimic) จึงมีความจำเป็นต้องใช้ Intravascular imaging ในการยืนยันการวินิจฉัย ควรนึกถึง Type 3 SCAD ในผู้ป่วยที่ Clinical setting เข้าได้กับภาวะ SCAD, ไม่พบAtherosclerosis ที่หลอดเลือดหัวใจบริเวณอื่น, Lesion มีความยาว 11-20 มม. และพบว่ามีหลอดเลือดหัวใจ มี Coronary tortuosity ซี่งถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะ SCAD อาจพิจารณาใช้ Intracoronary nitroglycerin เพื่อแยกภาวะ Coronary artery spasm จากภาวะ Type 2 หรือ Type 3 SCAD
• Type 4 SCAD ตรวจพบว่ามี Complete occlusion ของหลอดเลือดหัวใจ จึงมีลักษณะคล้าย Thromboembolic occlusion การตรวจพบ หลอดเลือดหัวใจส่วนเหนือการอุดตัน ค่อยๆ มีการตีบแคบ (Tapering) อาจพอช่วยแยกจากภาวะ Thromboembolic occlusion ได้บ้าง

 

 

 

                  Mimickers of SCAD

 

มีบางภาวะ ที่ Coronary angiography อาจมีความคล้ายคลึงกับภาวะ SCAD เช่น

• Contrast streaming คล้ายคลึงกับ Type 1 SCAD เกิดจากการฉีด Contrast agent ไม่แรงพอ แก้ไขโดยเพิ่มแรงในการฉีด Contrast agent มากขึ้น

 

• Atherosclerotic plaque rupture or erosion พบ Dual lumen appearance ได้เช่นเดียวกับ Type 1 SCAD

 

• Coronary vasospasm คล้ายคลึงกับ Type 2 SCAD แก้ไขโดยใช้ Intracoronary nitroglycerin
• Iatrogenic coronary dissection จาก Catheter induced coronary artery dissection
• Coronary embolism ถ้าเกิดภาวะ Complete occlusion จะคล้ายคลึงกับ Type 4 SCAD ถ้าเป็น Partial occlusion จะพบ Dual lumen appearance ได้

 

Intracoronary imaging in SCAD

 

การ Coronary angiography ยังคงเป็น Investigation มาตรฐานของภาวะ SCAD แต่มีบางครั้งที่ Coronary angiography อาจไม่สามารถให้คำตอบที่ชัดเจน จึงมีความจำเป็นต้องใช้ Intracoronary imaging ร่วมในการวินิจฉัย โดยรอยโรคที่สนับสนุนการวินิจฉัยภาวะ SCAD ที่ตรวจพบโดย Intracoronary imaging เช่น Intramural hematoma, Intimal disruption, true and false lumen เป็นต้น นอกจากนี้ Intravascular imaging ยังมีประโยชน์ในการ Guide percutaneous coronary intervention (PCI) อีกด้วย

สามารถเลือกใช้ Intravascular imaging ทั้ง IVUS และ OCT ในการวินิจฉัยภาวะ SCAD โดยIVUS มีข้อดีคือ สามารถให้ภาพในแนวลึกที่ชัดเจนกว่า เนื่องจากคลื่นเสียงมีความสามารถในการ Penetration ได้ดีกว่า และไม่ต้องการ Contrast injection ในการตรวจ แต่อย่างไรก็ตาม IVUS มี spatial resolution ที่น้อยกว่า OCT ทำให้ OCT สามารถตรวจพบ Intimal–medial membrane ซึ่งถือเป็น Pathognomonic feature ในการวินิจฉัยภาวะ SCAD ได้ชัดเจนกว่า นอกจากนี้ OCT ยังสามารถเพิ่มโอกาสในการตรวจพบจุด Intimal disruption ได้มากขึ้น

แต่เนื่องจากข้อจำกัดในการ Penetration ของ OCT ทำให้ไม่สามารถให้ข้อมูลเรื่องความหนาของชั้น Intramural hematoma หรือ อาจมองไม่เห็นชั้น External elastic membrane ในขณะที่ IVUS สามารถให้ข้อมูลเรื่องความหนาของชั้นIntramural hematoma ได้ แต่อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเรื่องความหนา หรือการ Extension ของ hematoma อาจไม่ได้มีความสำคัญทางคลินิกนัก

ข้อจำกัดที่สำคัญของ IVUS คือ Grayscale appearance ที่ตรวจพบใน False lumen อาจไม่เพียงพอในการแยกFalse lumen ออกจาก Lipid-rich atherosclerotic plaque ได้

จากข้อมูลข้างต้น อาจกล่าวได้ว่า OCT คือเครื่องมือที่สำคัญกว่า ในการวินิจฉัยภาวะ SCAD เนื่องจากสามารถให้ภาพที่ชัดเจนกว่า เมื่อเทียบกับ IVUS

มีข้อควรระวัง เรื่องการใช้ OCT ใน Type 1 SCAD ที่เกิดบริเวณ Proximal part ของ coronary artery เนื่องจาก ทางทฤษฎีมีโอกาสเกิด Hematoma expansion จาก Contrast injection ได้ แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีรายงานอุบัติการณ์ของภาวะดังกล่าว มีการศึกษา Retrospective study ผู้ป่วย SCAD จำนวน 65 ราย ที่ได้รับการตรวจ OCT พบว่ามี Image-related complication 5 ราย แต่ไม่ได้นำไปสู่ Adverse clinical outcomes แต่อย่างใด จึงถือได้ว่า ความเสี่ยงในการใช้ Intracoronary imaging ในภาวะ SCAD อยู่ในเกณฑ์ต่ำ

 

 

 

 

Role of cardiac computed tomography angiography (CCTA) in SCAD

 

เนื่องจากข้อกังวลในเรื่อง Iatrogenic catheter-induced coronary artery dissection ในภาวะ SCAD ทำให้มีการพิจารณาใช้ CCTA เพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดนสามารถตรวจพบ Dual lumen with contrast agents in the dissected plane ได้จากการตรวจ CTTA อย่างไรก็ตาม CCTA มีข้อจำกัดในเรื่องของ Spatial และ temporal resolution ส่งผลต่อการวินิจฉัยใน Coronary artery ที่มีขนาดเล็กที่มีขนาดไม่เกิน 2.5 มม. เช่น บริเวณ Mid to distal part ได้ ทำให้การตรวจ CCTA ที่ไม่พบรอยโรค ไม่สามารถบอกได้ว่า ผู้ป่วยไม่มีภาวะ SCAD (เกิด false negative result) นอกจากนี้CCTA ยังมีความยากลำบากในการแยก Non-contrast penetrant intramural hematoma ออกจาก lipid-rich atherosclerosis plaque.

ด้วยเหตุผลข้างต้น จึงไม่แนะนำ CCTA เป็นทางเลือกแรกในการวินิจฉัยภาวะ SCAD แต่อย่างไรก็ตาม สามารถพิจารณาใช้ CCTA ในการช่วยวินิจฉัย ในผู้ป่วยไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ชัดเจน จากการตรวจ Coronary angiography และไม่สามารถใช้ Intracoronary imaging ได้ขณะตรวจสวนหัวใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในผู้ป่วยที่คาดว่ารอยโรคอยู่บริเวณหลอดเลือดหัวใจส่วนต้น

โดยทั่วไป ภาวะ SCAD สามารถหายเป็นปรกติภายใน 3-6 เดือน ซึ่งสามารถพิจารณาใช้ CCTA ในการติดตามการรักษาได้ โดยจะตรวจพบว่า Thrombus มีการ resorption และ Residual stenosis ของหลอดเลือดน้อยมาก ทำให้การตรวจพบ Persistent stenosis หรือ มี Positive remodeling ของหลอดเลือดหัวใจ หรือตรวจพบว่ามี Coronary calcium อาจต้องนึกถึงสาเหตุจาก Atherosclerosis มากกว่า SCAD

 

Management of SCAD

 

ปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษาระดับ Randomized control trial (RCT) หรือการศึกษา Subgroup analysis เรื่องผลการรักษา หรือการเปรียบเทียบระหว่างการรักษาด้วยวิธีต่างๆ ในภาวะ SCAD ทำให้คำแนะนำเรื่องการรักษาในปัจจุบัน มีที่มาจาก Expert opinions หรือมาจาก Observational series ต่างๆ การตัดสินใจในการดูแลรักษาผู้ป่วย SCAD ควรพิจารณา 4 ประเด็น ดังต่อไปนี้

• ประเด็นที่ 1 Pathophysiology ของ SCAD คือ Medial dissection ไม่ใช่ plaque rupture หรือ plaque erosion
• ประเด็นที่ 2 ผลการรักษาในระยะสั้น และระยะยาวของการ PCI ในภาวะ SCAD แย่กว่าผลจากการ PCI ในAtherosclerotic lesions ทั่วไป
• ประเด็นที่ 3 ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ได้รับการรักษาแบบ Conservative treatment พบว่า เมื่อติดตามการรักษาไประยะหนึ่ง จะพบว่า ความรุนแรงของรอยโรคลดลงเอง เช่น การตีบแคบของหลอดเลือดลดลง และมีการไหลเวียนของเลือดดีขึ้น เป็นต้น พบว่า 80% ของผู้ป่วย SCAD ประสบความสำเร็จในการรักษาแบบ Conservative
• ประเด็นที่ 4 การเกิด Recurrent SCAD มีโอกาสเกิดในเส้นเลือดอื่นๆ นอกเหนือจากเส้นเลือดเส้นแรกที่เกิด SCAD ทำให้การ Revascularization ไม่ได้มีประโยชน์ในการป้องกันการเกิด Recurrent SCAD

จากเหตุผลข้างต้น จึงมีคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ ให้เลือกวิธีการรักษาแบบ Conservative มากกว่าการ Immediate revascularization ในผู้ป่วยที่อาการคงที่ และไม่มี Ongoing ischemia

มีความซับซ้อน ในการพิจารณาทางเลือกในการรักษาผู้ป่วย Acute myocardial infarction จาก SCAD ระหว่าง Medical therapy หรือ Revascularization โดยปัจจัยต่างๆ ที่อาจต้องนำมาพิจารณา เช่น

• พิจารณาเรื่อง Clinical status ของผู้ป่วย โดย High risk clinical features เช่น
  • Persistent chest pain with evidence of ongoing or worsening ischemia
  • Hemodynamic instability
  • Significant ventricular arrhythmias
• พิจารณาเรื่อง Territory และปริมาณของกล้ามเนื้อหัวใจที่ได้รับผลกระทบ
• พิจารณาเรื่อง Distal coronary blood flow ในหลอดเลือดหัวใจที่ได้รับผลกระทบ ตาม Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) grade ผู้เชี่ยวชาญบางรายแนะนำให้ Conservative treatment ในผู้ป่วยที่มี TIMI 2-3 และอาการคงที่ แม้จะมี Significant coronary artery stenosis
• พิจารณาเรื่อง Anatomy ของหลอดเลือดหัวใจ เมื่อได้รับการตรวจ CAG โดย High risk anatomical features เช่น
  • หลอดเลือดหัวใจเกิด SCAD แบบ multi-vessel
  • เกิด Severe proximal dissections เช่น ที่ Left main artery หรือที่ Ostial left anterior descending artery.

 

 

Conservative management for SCAD

 

มีหลายการศึกษาทำการติดตาม Angiographic follow-up ในผู้ป่วย SCAD ที่ได้รับการรักษาแบบ Conservativeพบว่า หลอดเลือดหัวใจของผู้ป่วยเกือบทุกราย กลับมามีโครงสร้างปรกติได้เอง ภายใน 3-6 เดือน โดยสามารถใข้ CTCA ในการติดตามการรักษา หลอดเลือดหัวใจส่วน proximal to mid เนื่องจาก Spatial resolution ของ CTCA เพียงพอในการแสดงผล แต่อย่างไรก็ตาม อาจต้องพิจารณาถึงปัจจัยเสี่ยงเรื่องผลกระทบจากรังสี X-ray ในการติดตามการรักษาด้วยCTCA สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ

 

Percutaneous coronary intervention (PCI) for SCAD

 

พบว่า การ PCI ในผู้ป่วย SCAD มีความเสี่ยงในการเกิด Complications มากขึ้น และมีโอกาสได้รับ Procedural success ลดลง โดย Complication ที่สามารถเกิดขึ้นได้ เช่น iatrogenic coronary dissection, Hematoma extension หรือ Vessel occlusion เป็นต้น

โดยความท้าทายของการ PCI ในผู้ป่วย SCAD เช่น

• ปัจจัยเสี่ยงต่อ Iatrogenic catheter-induced dissection
• ความยากลำบากในการ Advance coronary wire ไปยัง distal true lumen
• มีโอกาสเกิด Propagating intramural hematoma หรือมี Coronary dissection เพิ่มมากขึ้น ขณะ angioplasty หรือ stenting ทำให้ Coronary blood flow ใน distal true lumen แย่ลง
• การเกิด Dissection ลุกลามไปสู่ distal arteries ซึ่งมีขนาดเล็กเกินกว่าที่จะใส่ Coronary stent
• เพิ่มโอกาสในการเกิด In stent restenosis เนื่องจากต้องใช้ Coronary stent ที่มีความยาวกว่าปรกติ
• เพิ่มโอกาสในการเกิด Late stent thrombosis จาก Stent mal-apposition ในกรณีที่ Intramural hematoma เกิด Resorption หายไปในอนาคต

ด้วยเหตุผลข้างต้น จึงมักพิจารณาเลือก Conservative treatment ก่อนการ PCI ซึ่งแตกต่างจากการรักษาAtherosclerosis ACS ทำให้การวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง SCAD กับ True ACS จึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง แต่อย่างไรก็ตามในบางสถานการณ์ ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการ Revascularization เช่น มีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเป็นบริเวณกว้าง, ผู้ป่วยมี Ongoing ischemia, มี hemodynamic instability หรือมารับการรักษาด้วย STEMI ทำให้เกิด Occluded coronary artery

เป้าหมายในการ Revascularization ด้วยการ PCI ในผู้ป่วย SCAD แตกต่างจากการ PCI ในกรณีAtherosclerosis ที่ การ PCI ในภาวะ SCAD ต้องการมุ่งเน้นให้เกิด Coronary blood flow restoration มากกว่าการทำให้เกิด Normal coronary architecture. มีการศึกษาใน ผู้ป่วย SCAD-PCI 215 ราย พบว่า 64% ยังมี Residual un-covered dissection เมื่อสิ้นสุดการรักษา ซึ่งรอยโรคที่ยังหลงเหลือนี้ สามารถหายได้เอง เมื่อเวลาผ่านไป

 

ข้อเสนอแนะในการ PCI สำหรับผู้ป่วย SCAD มีดังนี้

• แนะนำให้เลือก Guiding catheter ที่เป็น Non-aggressive shapes และ ทำการ Manipulate guiding catheter ด้วยความระมัดระวัง หลีกเลี่ยงการ Deep catheter engagement, การไม่ Coaxial ของ catheter tip, การเกิด Catheter dampening, หรือ การฉีด Contrast agent ด้วยความรุนแรง เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะ Catheter induced coronary dissection
• อาจพิจารณาใช้ Femoral approach เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า เกิด Catheter induced coronary dissection ในผู้ป่วย SCAD ที่ CAG ทาง Radial approach มากกว่า Femoral approach ถึง 3 เท่า
• เนื่องจากหลอดเลือดของผู้ป่วย SCAD จะมีความเปราะบางจากภาวะ Arteriopathies จึงเสี่ยงต่อการเกิดIatrogenic dissection หรือเกิด Extension ของ Dissection ขณะทำการ PCI ได้ง่ายกว่าปรกติ ดังนั้น จึงต้องทำการ PCI อย่างระมัดระวัง
• พิจารณาใช้ OCT/IVUS guidance เพื่อให้แน่ใจว่า Coronary wire อยู่ใน True lumen นอกจากนี้ Intravascular imaging ยังมีประโยชน์ในการ Stent optimization ได้อีกด้วย
• ปัจจุบันยังไม่มี Clinical trials ในการศึกษาเปรียบเทียบ PCI strategy ที่ดีที่สุด ในการรักษาภาวะ SCAD โดยมีข้อเสนอแนะในเรื่อง PCI strategies ต่างๆ ดังนี้
  • การ Limited wiring (การใช้ Coronary wire ผ่าน lesion เพื่อการ restore coronary blood flow) หรือการทำ Plain old balloon angioplasty (POBA) ด้วย undersized balloon และรอเวลาให้ SCAD ค่อยๆดีขึ้นเอง โดยไม่ต้องใส่ Coronary stent
  • มีรายงานการใช้ Cutting balloon angioplasty ด้วย Undersized balloon ใน Type 1 SCAD เพื่อสร้าง Fenestrate ระหว่าง True และ False lumen เพื่อช่วย decompress hematoma และถ้าหากต้องใส่ Coronary stent ยังสามารถช่วยลด hematoma extension แต่อย่างไรก็ตาม การใช้ Cutting balloon อาจทำให้เกิด vessel injury มากเกินความจำเป็น หรืออาจเกิด Coronary rupture ขึ้นมาได้
  • ในกรณีที่จำเป็นต้องใส่ Coronary stent
    • พิจารณา Direct stenting เพื่อลดการเกิด IMH expansion
    • พิจารณาใช้ Long coronary stent ที่สามารถ Cover 5-10 มม. ทั้งบริเวณ Proximal และ distal edges ของ IMH เพื่อลดโอกาสในการเกิด Hematoma migration
    • นอกจากนี้ อาจใช้วิธี “Multi-stent approach” ใน Lesion ที่มีความยาวเกินกว่า Coronary stent ตัวเดียว โดยใส่ Short coronary stent ตัวแรกที่ Distal ต่อตำแหน่งของ IMH แล้วมาใส่Coronary stent ตัวที่สองที่ Proximal ต่อตำแหน่งของ IMH แล้วค่อยมาใส่ Coronary stent ตัวสุดท้ายที่ตรงกลาง Lesion เพื่อลดโอกาสการเกิด Hematoma extension
  • อาจพิจารณาใช้ OCT ในการติดตามภาวะ Stent mal-apposition หลังจากที่ IMH เกิด Spontaneous resorption ก่อนหยุด Dual antiplatelet therapy

 

Coronary artery bypass graft (CABG) for SCAD

โดยทั่วไป การ CABG สำหรับผู้ป่วย SCAD มักเป็นทางเลือกสุดท้ายในผู้ป่วยรายที่ไม่สามารให้การรักษาโดยวิธีการอื่นๆ พิจารณา Emergent CABG ในผู้ป่วยที่

• เกิด Left main dissections
• มี Extensive dissections ในส่วนของ Proximal arteries
• ในผู้ป่วยที่ PCI ไม่สำเร็จ หรือ ในผู้ป่วยที่ Anatomically not suitable for PCI.
• ในผู้ป่วยที่เกิด Refractory ischemia หลังได้รับการรักษาแบบ Conservative treatment

ซึ่งการ CABG ในผู้ป่วย SCAD มีความท้าทายอย่างมาก กล่าวคือ

• ตำแหน่งในการ Anastomosis ควรอยู่ Distal ต่อส่วนที่เกิด Dissection แต่พบปัญหา ในรายที่เกิด Extensive dissection ทำให้ไม่มีตำแหน่งที่ดี ในการ Anastomosis
• ในกรณีที่ตำแหน่งในการ Anastomosis จำเป็นต้องอยู่ในตำแหน่งที่มี Dissection ก็สามารถพบปัญหา เรื่องการแยกระหว่าง True และ False lumen สำหรับการ Anastomosis
• การติดตาม Grafted SCAD พบว่ามีการเกิด Medium term graft failure สูง เนื่องจากเมื่อ Native coronaries กลับมาเป็นปรกติ จะเกิด Competitive flow ขึ้น จากการไหลเวียนเลือดที่กลับมาเป็นปรกติ นำไปสูการเกิด Graft occlusion ในที่สุด จึงมีคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ ให้พิจารณาใช้ Saphenous vein graft (SVG) เพื่อสงวน Arterial conduit ไว้

ดังนั้น CABG จึงเป็นการรักษามุ่งหวังผลในแง่ Short term emergency revascularization ในสถานการณ์ที่ไม่มีทางเลือกในการรักษาวิธีอื่น โดยควรทำ CABG ด้วย Simple techniques เป้าหมายในการ Revascularization อย่างรวดเร็ว เพื่อเพิ่ม Coronary blood flow และ Myocardium perfusion ในผู้ป่วย Critical ill จาก SCAD

Medical management for SCAD

เป้าหมายหลักทั้งระยะสั้น และระยะยาวในการรักษาด้วยยาในผู้ป่วย SCAD คือ ลดอาการ, เพื่อเพิ่มผลการรักษาที่ดีทั้งในระยะสั้นและระยะยาว รวมถึงลดการเกิดการ Recurrent SCAD ซึ่งยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วย SCAD ประกอบไปด้วย

• Beta-blocker พิจารณาใช้เฉพาะในรายที่มี LV dysfunction หรือมี Arrhythmia ร่วมด้วย หรือใช้รักษาภาวะความดันโลหิตสูง มีผู้เชี่ยวชาญบางราย แนะนำให้ใช้ Beta-blocker แบบ Routine ในผู้ป่วย SCAD ในรายที่ไม่มีข้อห้าม หรือผลข้างเคียงในการใข้ เนื่องจาก
  • สามารถลด Coronary arterial wall stress ได้ เช่นเดียวกับผลการรักษาในผู้ป่วย Aortic dissection
  • สามารถลด Ventricular arrhythmia ได้
  • สามารถเพื่ม Survival ได้
  • มีการศึกษาขนาดเล็กพบว่า สามารถลดการเกิด Recurrence SCAD ได้
• Antiplatelet therapy
  • Aspirin แต่เมื่อพิจารณาจากประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วย ACS และ ประโยชน์ในเรื่อง Secondary prevention รวมถึงมี Side effect ต่ำ ทำให้มีเหตุผลในการใช้ Aspirin ทั้งในระยะสั้น และระยะยาว ในผู้ป่วย SCAD ซึ่งระยะเวลาการใช้ยา อาจจำเป็นต้องพิจารณาสำหรับผู้ป่วยเป็นรายๆไป เช่น
    • อาจพิจาณาใช้ Aspirin ในระยะยาว สำหรับผู้ป่วย Fibromuscular dysplasia เพื่อป้องกันThrombotic และ thromboembolic complications
    • ในขณะเดียวกัน อาจต้องใช้ Aspirin เป็นระยะเวลาสั้น ในผู้ป่วยหญิงที่ยังมีประจำเดือน ที่มีปัญหา Menorrhagia และไม่มีข้อบ่งชี้อื่นๆ สำหรับ Aspirin
  • Clopidogrel สำหรับประโยชน์ของ Clopidogrel ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใส่ Coronary stent ยังไม่มีความชัดเจน แต่อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมี Intimal tear ในภาวะ SCAD ซึ่งเป็นภาวะ Prothrombotic ทำให้Dual antiplatelet therapy (DAPT) อาจมีประโยชน์ในทางทฤษฎี ในการลด Thrombus burden ในFalse lumen แล้วส่งผลให้ True lumen ถูกกดเบียดลดลง ดังนั้น อาจพิจารณาใช้ Clopidogrel 1 -12 เดือนหลัง SCAD และสามารถหยุดยาได้ ถ้าไม่มี Ischemic pain หรือมี Angiographic healing แล้ว แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการใช้ Aspirin และ DAPT ในผู้ป่วยกลุ่มนี้
  • Novel P2Y12 antagonists (ticagrelor และ prasugrel) ยังไม่มีบทบาทในผู้ป่วย SCAD
  • Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors ยังไม่ได้มีการศึกษาในผู้ป่วย SCAD แต่อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเป็นยากลุ่มที่มี High potency มาก จึงไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วย SCAD เนื่องจากมีโอกาสเพิ่ม Bleeding risk ส่งผลให้ Dissection อาจมากขึ้นได้
  • สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการ PCI ให้ใช้ Antiplatelet therapy ตาม Standard practice guideline
• Anticoagulant และ thrombolytic therapy บทบาทของ Anticoagulation ยังคง controversy เนื่องจากPathophysiology ของ SCAD แตกต่างจากภาวะ Atherosclerotic ACS ทั่วไป นอกจากนี้ยังไม่ได้มีการทำการศึกษาถึงการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วย SCAD
  • Anticoagulant พบว่า Clinical benefit ยังไม่ชัดเจนในภาวะ SCAD อาจมีประโยชน์ในการลดThrombus burden ในช่วงแรก แต่ก็สามารถเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการขยายตัวของ Dissection หรือ IMH ได้ จึงอาจพิจารณาหยุดการใช้ Anticoagulant ถ้าผู้ป่วยได้รับการยืนยันว่าเป็น SCAD
  • Thrombolytic therapy ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในภาวะ SCAD เนื่องจากมีรายงานการเกิด IMH และDissection ขยายตัวมากขึ้น ส่งผลให้ผู้ป่วยอาการแย่ลง มีการศึกษาในผู้ป่วย SCAD 87 ราย พบว่า 60% มีอาการแย่ลง หลังได้ Thrombolytic therapy
• Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ARB) หรือangiotensin receptor blocker (ARB)
  • เป็นยากลุ่มที่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วย Post MI โดยเฉพาะอย่างยิ่งมี Left ventricular (LVEF) dysfunction (น้อยกว่า 40%) จึงมีคำแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วย SCAD ที่มี LV dysfunction หรือใช้เป็นยารักษาความดันโลหิตสูง
  • แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาการใช้ยากลุ่มนี้ ในผู้ป่วย SCAD
  • และควรระมัดระวังการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ เนื่องจากมีผล Teratogenicity
• Lipid-lowering therapy
  • การใช้ Statins ในผู้ป่วย SCAD ยังคง Controversy มีการศึกษา Retrospective study ขนาดเล็กพบว่ามีโอกาสเกิด SCAD ซ้ำ ในผู้ป่วยที่ได้รับ Statin แต่มีการศึกษาอื่น ที่ไม่มีผลการศึกษาดังกล่าว
  • เนื่องจากผู้ป่วย SCAD มักไม่มี Atherosclerosis รวมถึง SCAD ไม่ได้มีสาเหตุมากจาก Atherosclerotic plaque จึงไม่แนะนำให้ใช้ Statin แบบ Routine แต่แนะนำให้ใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่มี Dyslipidemiaอยู่เดิม หรือใช้ในการ Primary prevention ภาวะ Atherosclerosis
• Antianginal Therapy
  • เนื่องจากพบ Chest pain หลังภาวะ SCAD ได้บ่อย และเป็นสาเหตุหลักของการ Readmission โดยสามารถพบ Chest pain ได้หลายเดือน ถึงแม้ว่า ไม่มี Residual ischemia จาก Non-invasive test หรือการ CAG ซ้ำ พบว่า Coronary artery กลับมาปรกติแล้ว
  • ทั้งนี้ อาจต้องนึกถึงสาเหตุอื่น เช่น Coronary vasospasm, Endothelial dysfunction, Microvascular disease หรือ Non cardiac chest pain ด้วย ในรายที่ไม่พบว่ามี Residual ischemia แล้ว
  • สำหรับ Antianginal drugs ที่สามารถใช้ได้ในผู้ป่วย SCAD เช่น Nitrates, calcium-channel blockers และ ranolazine

 

Prevention of SCAD Recurrence

 

มีการศึกษาพบว่า Mortality หลัง SCAD มีอัตราการเกิดต่ำ โดย พบ ประมาณ 1% ใน 3 ปี แต่สามารถพบการเกิด Recurrent MI ได้ถึง 17-18% ใน 3-4 ปี โดยสาเหตุของ Recurrent MI มาจากการเกิด Recurrent SCAD ซึ่งมีนิยามคือ การเกิด New dissection ที่เกิดคนละ Event กับการเกิด SCAD ครั้งแรก และมักเกิดในหลอดเลือดหัวใจคนละเส้น ซึ่งแตกต่างจากภาวะ SCAD extension ที่มีสาเหตุมาจากการขยายตัวของ IMH ในช่วง Acute phase มีการศึกษาพบว่า อัตราการเกิด Recurrent SCAD พบประมาณ 15% ใน 27 เดือน

ปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเกิด Recurrent SCAD ได้แก่ ประวัติความดันโลหิตสูง, ภาวะ Fibromuscular dysplasia, การปวดศรีษะแบบ Migraine และ การมี Coronary artery tortuous

อาจมีประโยชน์ในการใช้ Beta-blocker เพื่อป้องกันการเกิด Recurrent SCAD จึงอาจพิจารณาใช้ Beta-blocker ในผู้ป่วย SCAD ที่จำเป็นต้องรักษาภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วย

 

Angina syndrome after SCAD

มีข้อมูลพบว่า สามารถพบอาการ Chest pain ได้บ่อยมาก โดยมีโอกาสพบมากกว่า 50% ในการติดตามการรักษาแบบผู้ป่วยนอก ซึ่งอาการดังกล่าว อาจสร้างปัญหาให้ทั้งตัวผู้ป่วยเอง และแพทย์ผู้ทำการรักษา เนื่องจากจำเป็นต้องมีการตรวจเพิ่มเติมบ่อยๆ จึงอาจส่งผลกระทบต่อสภาพจิตใจของผู้ป่วยได้

ซึ่งอาการของผู้ป่วย อาจมีตั้งแต่ Acute chest pain คล้ายอาการ Presenting symptoms, Typical หรือ Atypical angina ไปจนถึง Non-cardiac chest pain อย่างชัดเจน แต่สร้างความกังวลอย่างมากผู้ป่วย

นอกจากการ Differential diagnosis ภาวะ Chest pain syndrome หลังภาวะ SCAD จะเหมือนในผู้ป่วยหลังภาวะACS แล้ว อาจต้องนึกถึงภาวะ Extension หรือ Recurrent coronary dissection. อีกด้วย การซักประวัติและการตรวจร่างกายจึงยังคงมีความสำคัญในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เช่นเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป

 

คำแนะนำด้านการออกกำลังกาย

 

ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเรื่องการออกกำลังกายหลังภาวะ SCAD เพื่อความสมดุลระหว่าง ประโยชน์จากการออกกำลังกาย กับโทษจากการออกกำลังกายหนักเกินไป

โดยการออกกำลังกายหนักๆ สัมพันธ์กับการเกิด SCAD แต่ยังไม่มีข้อมูลชัดเจน ในเรื่องข้อกำหนดของ Heart rateขณะออกกำลังกาย หรือปริมาณน้ำหนักที่สามารถยกได้ เพื่อป้องกันภาวะ Recurrent SCAD อย่างไรก็ตาม มีการกำหนดเกณฑ์ของ Target heart rate, systolic blood pressure และ weight resistance ในการออกกำลังกาย สำหรับ Cardiac rehabilitation program ในบางสถาบัน สำหรับผู้ป่วย SCAD ซึ่งแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย เช่น กำหนดความดันโลหิตไม่เกิน 130/80 mmHg. ชีพจรไม่เกิน 50% ถึง 70% ของ heart rate reserve; การยกน้ำหนัก 2 ถึง 12 ปอนด์ โดยค่อยๆ เพิ่มความเข้มข้นในการออกกำลังกาย มีบางการศึกษาพบว่า สามารถยกน้ำหนักได้ถึง 20 ปอนด์ในผู้หญิง และ 50 ปอนด์ในผู้ชาย โดยไม่มีผลข้างเคียงรุนแรง

ผู้ป่วยทุกราย ควรได้รับการปรึกษาเรื่อง Cardiac rehabilitation เนื่องจากมีความปลอดภัย และสามารถ Improve emotional well-being, สามารถลดอาการ Depression, ลดภาวะ Stress และ ลดอาการ Chest pain ได้

มีคำแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยง กิจกรรมดังต่อไปนี้ เพื่อป้องกันการเกิด Recurrent SCAD

• การออกกำลังกายแบบ Isometric exercise,
• การออกกำลังกายแบบ High-intensity endurance training,
• การออกกำลังกาย จนถึง point of exhaustion
• กิจกรรมที่มีการ Valsalva maneuver เป็นระยะเวลานาน

 

ข้อมูลด้านการตั้งครรภ์ กับภาวะ Recurrent SCAD

ยังไม่หลักฐานเพียงพอ ในการเชื่อมโยงระหว่างการตั้งครรภ์ กับการเกิด Recurrent SCAD ข้อมูลโดยส่วนมากในปัจจุบัน เป็นเพียงแค่การรายงานใน Case series เท่านั้น เนื่องจากภาวะ SCAD เป็นสาเหตุของ MI ระหว่างการตั้งครรภ์ และ Pregnancy associated SCAD มักมีความรุนแรงกว่า SCAD ใน Setting อื่น จึงเป็นสาเหตุให้ ผู้ป่วย SCAD ทีมีความประสงค์ต้องการตั้งครรภ์ ควรได้รับ Preconception counseling ส่วนในรายที่ตั้งครรภ์ไปแล้ว จำเป็นต้องใช้ Multidisciplinary approach ในการดูแลผู้ป่วย

 

Assessment and management of extracoronary vascular abnormalities

ยังไม่มีการศึกษา ที่บ่งชี้ถึงประโยชน์การตรวจ Extracoronary vascular imaging หลังการวินิจฉัยภาวะ SCAD  แต่อย่างไรก็ตาม มีโอกาสอย่างมากที่จะพบ Coexisting arterial abnormalities ในร่างกายส่วนอื่นร่วมด้วย จึงแนะนำให้มีการตรวจ “Head to pelvis” โดย computed tomographic angiography (CTA) หรือ magnetic resonance angiography (MRA) ในผู้ป่วย SCAD

ในกรณีที่ตรวจพบความผิดปรกติอื่นๆ เช่น Fibromuscular dysplasia หรือ Aneurysmal disease ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาตาม Standard practice guidelines ในเรื่องดังกล่าว

 

สรุป

ภาวะ SCAD เป็นสาเหตุสำคัญของ AMI โดยส่วนมากพบในผู้ป่วยหญิง ภาวะนึ้มี Pathophysiology ที่แตกต่างจาก Atherosclerotic ACS การรักษาแบบ Conservative treatment ด้วย Medication เป็นทางเลือกแรก ก่อนการ Immediate revascularization ภาวะ SCAD อาจเป็นอาการแสดงแรกของโรค Systemic Arteriopathies ดังนั้นการวินิจฉัย และการรักษา Extracoronary vascular abnormalities จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มีทั้งการรักษาในช่วง Acute และการรักษาต่อเนื่องเพื่อลดการเกิด Recurrent SCAD และการส่งเสริมคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

 

บทความโดย

 

 

 

 

 

---

Reference

1. Saw J, Mancini J, Humphries KH. Contemporary Review on Spontaneous Coronary Artery Dissection. Am Coll Cardiol 2016;68:297–312.

2. Hayes SN, Kim ESH, Saw J et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current State of the Science. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;137:e523–e557

3. Kim ESH. Spontaneous Coronary-Artery Dissection. N Engl J Med 2020;383:2358-70.

4. Yip A, Saw S. Spontaneous coronary artery dissection—A review. Cardiovasc Diagn Ther 2015;5(1):37-48

5. Adlam D, Alfonso F, Maas A, Persu A, Vrints C. Spontaneous coronary artery dissections: Percutaneous interventional cardiovascular medicine – The PCR-EAPCI Textbook