Current Evidence: Drug-Coated Balloons in 2022

นพ.กรกฏ โตวชิราภรณ์

ศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

 

---

 

Introduction

 

            การรักษา coronary artery disease (CAD) ทาง percutaneous coronary intervention (PCI) ได้มีการพัฒนาจากการใช้ balloon angioplasty (BA) มาสู่การใช้ bare metal stent (BMS) ซึ่งสามารถแก้ปัญหาเรื่อง coronary recoil หรือ coronary dissection จาก BA ได้ แต่ยังคงพบปัญหาการเกิด target vessel failure เช่น in-stent stenosis (ISR) จากการใช้ BMS ทำให้จำเป็นต้อง repeat revascularization เพื่อรักษาภาวะดังกล่าว ต่อมาได้มีการพัฒนา drug eluting stent (DES) ซึ่งสามารถลดอุบัติการณ์การเกิด ISR ลงได้ ^{1, 2} แต่อย่างไรก็ตาม ยังคงพบปัญหาบางประการ เช่น การต้องใช้ dual antiplatelet therapy (DAPT) เป็นระยะเวลานาน³, coronary artery lesions บางประเภท อาจเป็นข้อจำกัดในการใช้ DES เช่น การเกิด ISR จาก DES หรือ de novo small vessel disease เป็นต้น ด้วยเหตุผลดังกล่าว ทำให้เกิดการพัฒนา drug-coated balloon (DCB) ขึ้นมาสำหรับการรักษาCAD

            บทความนี้รวบรวมหลักฐานทางคลินิก ของการใช้ DCB ในการรักษา CAD รวมถึงคำแนะนำจาก clinical practice guidelines หรือ recommendations ต่าง ๆ ในปัจจุบัน

 

Potential Advantages and Disadvantage of DCB

 

            DCB เป็นการนำ semi-compliant balloon มาเคลือบยา anti-proliferative drug ที่พื้นผิว โดยเทคนิคแตกต่างกัน ตามแต่ละผู้ผลิต ⁴ โดยปัจจุบัน anti-proliferative drug ที่ใช้เป็นหลักคือ paclitaxel ⁵ จุดมุ่งหมายหลักของการพัฒนา DCB เนื่องจากข้อจำกัดของ DES ที่ต้องใช้ polymer ในการกักเก็บanti-proliferative drug เพื่อคุณสมบัติการ sustained drug released ซึ่ง polymer ทำให้เกิด delayed endothelialization ตลอดจน delayed vascular healing ทำให้ต้องใช้ DAPT เป็นระยะเวลานาน ⁶ หรือทำให้เกิด late stent thrombosis ขึ้นได้ นอกจากนี้ coronary artery lesions บางประเภท ที่เป็นข้อจำกัดของการใช้ DES เช่น small vessel disease, diffuse disease หรือ tortuous vessel อาจมีประโยชน์จากการใช้ DCB มีการศึกษาพบว่า paclitaxel สามารถออกฤทธิ์ได้นาน และ smooth muscle cell มีการ uptake ยา paclitaxel อย่างรวดเร็ว ⁷ จึงไม่จำเป็นต้องมีอาศัยคุณสมบัติการ sustained drug release ของ DES

            สำหรับความกังวลเรื่อง ความปลอดภัยของการนำ paclitaxel มาใช้กับ coronary DCB ได้มีการศึกษาระดับ meta-analysis รวบรวม ผู้ป่วย 4,590 ราย จาก 26 randomized controlled trials (RCTs) พบว่า paclitaxel ใน coronary DCB นอกจากจะไม่เพิ่ม mortality rate แล้ว ยังสามารถลด all-cause death และ cardiac death ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ⁸

            อย่างไรก็ตาม DCB ก็ยังคงมีข้อจำกัดบางประการ เช่น ยังไม่สามารถแก้ปัญหาเรื่อง acute recoil หรือ coronary dissection หลังจากการ BA (ตารางที่ 1) และ ไม่สามารถป้องกันการเกิด late remodeling เป็นต้น ⁴ นอกจากนี้ DCB ต้องใช้ delivery time หรือระยะเวลาจาก vascular access site ไปจนถึง target lesion ที่สั้นที่สุด เนื่องจากจะได้ลดการสูญเสีย anti-proliferative drug ไปในกระแสเลือด และให้เหลือ anti-proliferative drug มากที่สุดบริเวณ target site ซึ่งส่งผลโดยตรงต่อประสิทธิภาพของ DCB

 

 

Choice of DCB

 

            ในปัจจุบันมี DCB สำหรับ coronary artery จากหลายผู้ผลิต ที่ได้รับการรับรองมาตรฐานคุณภาพ ⁴ โดย paclitaxel ยังคงเป็น anti-proliferative drug of choice สำหรับ DCB ซึ่งมีขนาดยาระหว่าง 2 ถึง 3.5 mg/mm² เคลือบบนผิว balloon ซึ่ง DCB แต่ละผลิตภัณฑ์มีเทคนิคในการ coating หรือสูตรของ anti-proliferative drug ที่ใช้แตกต่างกัน ซี่งส่งผลให้ DCB แต่ละผลิตภัณฑ์ มี pharmacokinetic เฉพาะตัว จึงทำให้ DCB ไม่ได้มีคุณสมบัติเรื่อง class effect ³ และแพทย์ ผู้ใช้ DCB จำเป็นต้องทราบวิธีการ หรือข้อกำหนดของ DCB แต่ละชนิด ก่อนการใช้งาน

 

 

Technical considerations

 

เพื่อให้ผลการรักษาด้วย DCB มีประสิทธิภาพที่ดี จึงได้มีข้อแนะนำต่าง ๆ เรื่องการใช้ DCB ดังนี้^9-11 รูปที่ 1 สรุปหลักการทั่วไปของการใช้ DCB

1. 1. Adequate lesion preparation ประโยชน์ที่สำคัญที่สุดของ DCB คือ เพื่อการ delivery ยา anti-proliferative drug ไปยัง target lesion โดยที่ไม่ได้หวังผลในการลด coronary stenosis เหมือนกับการ BA ดังนั้น lesion preparation จึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อให้ได้ acute gain จากการ BA ก่อนการใช้ DEB นอกจากนี้ DCB delivery time หรือระยะเวลาจาก vascular access site ไปจนถึง target lesion สัมพันธ์กับปริมาณ antiproliferative drug ที่เสียไปใน กระแสเลือด ทำให้มีความจำเป็นต้องทำการ lesion preparation ที่เหมาะสม เพื่อให้สามารถนำ DCB ไปยัง target lesion ได้อย่างรวดเร็ว ทำให้ anti-proliferative drug ออกฤทธิ์ได้อย่างเต็มที่ ซึ่งส่งผลต่อ clinical outcomes ของผู้ป่วย โดยเพื่อให้ได้ผล adequate lesion preparation จึงได้มีข้อแนะนำ ดังต่อไปนี้
      ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀
      • Appropriate pre-dilatation balloon size โดยสามารถเลือกใช้ได้ทั้ง non-compliant หรือ semi-compliant balloon โดยแนะนำให้เลือก balloon to vessel ratio ประมาณ 0.8 ถึง 1.0
      • Appropriate pre-dilatation inflation pressure อาจเริ่ม pre-dilatation จาก nominal pressure ก่อน และเพิ่มไป high pressure ตามความเหมาะสม ในกรณีที่ใช้ standard coronary balloon แล้วยังไม่สามารถ lesion preparation ได้เพียงพอ สามารถใช้ balloon ชนิดอื่น ๆ ร่วมได้ เช่น cutting balloon, scoring balloon ตลอดจนใช้ special devices ต่าง ๆ เช่น rotational atherectomy, lithotripsy เป็นต้น ร่วมในการทำ lesion preparation
      • Acceptable angiographic results post pre-dilatation โดยหลังการ pre-dilatation ต้องมี angiographic result ทุกข้อ ดังต่อไปนี้ จึงสามารถใช้ DCB ต่อได้
        • มี residual stenosis ไม่เกิน 30%
        • ไม่เกิด flow-limiting dissection เนื่องจากในกรณีที่เป็น non-flow-limiting dissection จะสามารถ heal ได้เอง และไม่ได้ส่งผลต่อ negative outcomes¹² ทำให้ไม่จำเป็นต้องการ bailout stenting แต่ถ้าเกิด flow-limiting dissection อาจจำเป็นต้อง bailout stenting ด้วย DES เนื่องจากการใช้ BMS เพิ่มโอกาสการเกิด restenosis ¹³
        • ได้ TIMI flow 3
        • ในกรณีที่ใช้ fractional flow reserve (FFR) ต้องได้ค่า FFR ตั้งแต่ 0.8 ขึ้นไป หลังการ pre-dilatation
          ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀

1. 2. Short DCB delivery time มีคำแนะนำว่า DCB delivery time ควรทำได้ภายในระยะเวลา 2 นาที แต่อย่างไรก็ตาม “the faster, the better” ถ้าสามารถใช้ DCB delivery time ให้สั้นที่สุด ย่อมทำให้ปริมาณ antiproliferative drug ที่ target site มีเพียงพอ
      ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀
   3. Adequate DCB inflation time ควรใช้เวลาอย่างน้อย 30 วินาที ถ้าผู้ป่วย tolerate การprolonged balloon inflation ไม่ไหว หรือ 60 วินาที ถ้าผู้ป่วยสามารถ tolerate ได้ เพื่อให้การกระจายตัวของ antiproliferative drug เกิดได้อย่างเต็มที่
      ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀
   4. Appropriate DCB inflation pressure เนื่องจากหวังผลในการ delivery antiproliferative drug ไม่ได้หวังผลในการ dilatation จึงแนะนำให้ใช้ nominal pressure ของ DCB เวลาinflate เพื่อป้องกันการเกิด coronary dissection
      ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀
   5. Adequate DCB length ควรเลือก DCB ที่มีความยาวมากกว่า pre-dilatation balloon โดยให้ cover ประมาณ 2-3 mm เกินกว่าตำแหน่ง lesions ทั้ง proximal และ distal เพื่อป้องกัน angiographic miss
      ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀

 

Clinical studies

 

            มีการศึกษา clinical studies ใน clinical setting ของ CAD ภาวะต่าง ๆ ที่อาจเกิดประโยชน์จากการใช้ DCB ร่วมในการรักษา ดังต่อไปนี้ โดยตารางที่ 2 สรุปข้อมูลจาก clinical studies ใน setting ต่าง ๆ

1. 1. In-stent restenosis เป็น clinical setting แรก ที่มีการศึกษาการใช้ DCB โดยสามารถแบ่งการศึกษาทางคลินิกตามชนิดของ previous stent ที่เกิด ISR ได้ดังนี้
      • เปรียบเทียบ DCB กับการใช้ BA only ใน ISR-BMS การศึกษา PACCOCATH ISR-I พบว่า เมื่อติดตามการรักษาไปนาน 6 เดือน การใช้ DCB เมื่อเทียบกับการ BA only สามารถลดการเกิด late lumen loss (LLL) (p = 0.002) และยังสามารถลดอัตราการเกิด major adverse cardiac events (MACE) ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ [4% (DCB) vs. 31% (BA), p = 0.01] ¹⁴ โดย LLL มีค่าเท่ากับ ขนาดของ post-PCI minimal lumen diameter (MLD) ลบด้วยขนาดของ follow-up MLD ¹⁵ นอกจากนี้เมื่อติดตามการรักษาไปนาน 24 เดือน (PACCOCATH ISR-II) ยังพบว่า DCB มีการเกิดtarget lesion revascularization (TLR) ที่น้อยกว่า อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.001) ¹⁶
      • เปรียบเทียบ DCB กับการใช้ BA only ใน ISR-DES การศึกษา PEPCAD-DESเปรียบเทียบกับการใช้ DCB กับ BA only ใน ISR-DES พบว่า DCB สามารถลด LLL(p < 001) และ binary restenosis rate [17.2% (DCB) vs. 58.1% (BA), p < 0.001] ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อติดตามการรักษาไปนาน 6 เดือน ¹⁷
      • เปรียบเทียบ DCB กับการใช้ DES ใน ISR-BMS การศึกษา PEPCAD II เปรียบเทียบการรักษา ISR-BMS ระหว่าง DCB กับ paclitaxel-eluting stent (PES) พบว่า เมื่อติดตามการรักษาไปนาน 6 เดือน DCB สามารถลดการเกิด LLL ซึ่งเป็น primary endpoint ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.03) แต่มีอัตราการเกิด MACE ไม่แตกต่างกัน เมื่อติดตามการรักษาไปนาน 12 เดือน (p = 0.08) ¹⁸ ซึ่งเป็นผลการศึกษาต่างจากการศึกษา RIBS V trial ซึ่งเป็นการเปรียบเทียบระหว่าง DCB กับ everolimus eluting stent (EES) ใน ISR-BMS พบว่า EES มี minimal lumen diameter ใหญ่กว่า (p < 0.001) และมี percent of diameter stenosis น้อยกว่า (p < 0.001) แต่ LLL (p = 0.14) และ binary restenosis rate ไม่แตกต่างกัน (p = 0.22) ¹⁹และเมื่อติดตามการรักษาไปนาน 3 ปี พบว่า EES มี angiographic follow-up MLD ที่ดีกว่า (p < 001) และมีอัตราการ TLR ต่ำกว่า (p = 0.04) โดยที่ cardiac death (2% vs. 1%), myocardial infarction (4% vs. 5%) และ target vessel revascularization (TVR) ไม่แตกต่างกัน สรุปได้ว่า ถึงแม้ประสิทธิภาพของ 2^nd generation DES จะดีกว่า DCB ในการรักษา ISR-BMS แต่ DCB ยังคงมีความปลอดภัยในระยะยาว ²⁰
      • เปรียบเทียบ DCB กับการใช้ repeated DES ใน ISR-DES การศึกษา ISAR-DESIRE 3 เปรียบเทียบแบบ 1:1:1 ระหว่าง BA only, DCB หรือ PES ในการรักษา ISR-DES พบว่า DCB ไม่ด้อยกว่า (non-inferior) PES ในเรื่อง diameter stenosis (p for non-inferiority = 0.007) โดยทั้ง PES และ DCB เหนือกว่า BA only (p for superiority < 0.0001 ทั้ง 2 การเปรียบเทียบ) เมื่อติดตามการรักษาไป 6-8 เดือน ²¹ การศึกษา PEPCAD China ISR เปรียบเทียบระหว่าง DCB กับ PES ในการรักษา ISR-DES พบว่า DCB ไม่ด้อยกว่า PES ในเรื่อง LLL ที่ 9 เดือน (p for noninferiority = 0005) ²² การศึกษา RIB IV trial เปรียบเทียบ DCB กับ EES ใน DES-ISR พบว่า EES มีประสิทธิภาพดีกว่า DCB โดยพบว่า DES มี minimal lumen diameter มากกว่า (p < 0.01), net lumen gain มากกว่า (p < 0.01), มี diameter stenosis ต่ำกว่า (p < 0.01) และมี MACE น้อยกว่า (p = 0.04) อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่ง MACE ถูก driven จากอัตราการ repeat revascularization ที่พบต่ำกว่าอย่างมากในกลุ่ม EES (8% vs. 16%; p = 0.035) ²³ การศึกษา DARE trial เปรียบเทียบ DCB กับ EES ในการรักษา ISR สำหรับทั้ง BMS (44%) และ DES (56%) การศึกษานี้ พบว่า ขณะ immediately post-procedure นั้น EES มี MLD ที่ใหญ่กว่า (p = 0.018) และมี percent stenosis น้อยกว่า (p = 0.03) แต่ถ้าพิจารณา primary endpoint คือ MLD ที่ 6 เดือน พบว่า DCB ไม่ด้อยกว่า EES (p for noninferiority <0.0001) และ มี TVR ที่ 12 เดือน ไม่แตกต่างกัน (7.1% [EES] vs. 8.8% [DCB]; p = 0.65) ²⁴

โดยสรุปคือ ในภาวะ ISR การใช้ DCB ให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการใช้ BA only และไม่ด้อยกว่าการใช้ 1^st generation DES แต่ยังมีประสิทธิภาพด้อยกว่าการใช้ 2^ndgeneration DES ดังนั้น ในการรักษา ISR ทั้งจาก BMS และ DES อาจพิจารณาใช้ DCB มากกว่าใช้ BA only และในกรณีที่ angiographic result ยังไม่บรรลุเป้าหมาย อาจพิจารณาใช้ 2^nd generation DES ในการรักษาต่อไป

1. 2. Small vessel CAD หมายถึง CAD ใน coronary artery ที่มีขนาดไม่เกิน 2.75-3.0 มม.¹⁰ เป็น coronary lesion ที่น่าจะมี benefit ในการใช้ DCB เนื่องจากข้อจำกัดของ DES ในการรักษา small vessel disease กล่าวคือ เมื่อเกิด lumen loss ขึ้นใน small vessel พบว่า percent ของ lumen loss ต่อ total diameter จะมีมากกว่า เมื่อเกิด lumen loss ใน large vessel ส่งผลให้เกิด ISR ร่วมถึง adverse events ได้ง่าย ^{10, 25}
      • การศึกษาใช้ DCB ร่วมกับ BMS การศึกษาชื่อ PEPCAD-1 ศึกษาใน coronary artery ขนาด 2.25-2.8 มม. โดย 3% ของผู้ป่วย ได้รับการรักษาโดย DCB only และ 26.7% ได้รับการใส่ additional BMS เมื่อติดตามการรักษาไปที่ 12 และ 16 เดือน พบว่า เกิด MACE 6.1% ในกลุ่ม DCB only และ 37.5% ในกลุ่ม DCB+BMS โดยสาเหตุที่ driven ผลการศึกษาคือ TLR 4.9% และ 28.1% ตามลำดับ โดยคณะผู้ทำการวิจัยอธิบายสาเหตุที่กลุ่ม DCB+BMS มี adverse events ที่สูงเนื่องจากgeographical mismatch และ DCB ที่สามารถใช้ได้ มีแค่ขนาด 2.5 มม. ซึ่งอาจจะใหญ่เกินไปสำหรับบาง lesions ทำให้เกิด coronary dissection ขึ้นตามมา ข้อมูลที่ได้รับจากการศึกษานี้จึงทำให้ได้ข้อสรุปในการใช้ balloon pre-dilatation ที่มีอัตราส่วนballoon-to-vessel ratio ประมาณ 0.8-1.0 เพื่อป้องกันการเกิด coronary dissection ²⁶
      • การศึกษาเปรียบเทียบ DCB กับ 1^st generation DES การศึกษาชื่อ PICCOLETOทำการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง DCB กับ PES ใน coronary artery ขนาดไม่เกิน 2.75 มม. พบว่า เมื่อติดตามการรักษาไป 6 เดือน DCB มี percent diameter stenosis ซึ่งเป็น primary endpoint สูงกว่า [6% (DCB) vs 24.3% (PES); p=0.029] และมี angiographic restenosis ซึ่งเป็น secondary endpoint สูงกว่าเช่นกัน [32.1% (DCB) vs 10.3% (PES); p=0.043] โดยมีอัตราการเกิด MACEมากกว่า แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ [35.7% (PCB) vs 13.8% (DES); p=0.054] ²⁷
      • การศึกษาเปรียบเทียบ DCB กับ 2^nd generation DES การศึกษาชื่อBASKETSMALL – 2 trial ทำการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง DCB กับ 2^ndgeneration DES ใน coronary artery ขนาดไม่เกิน 3 มม. แบบ non-inferiority เมื่อติดตามการรักษาไป 12 เดือน พบว่า MACE ไม่แตกต่างกัน [7.5% (DCB) vs 7.3%(DES); p=0.9180 และ p for non-inferiority = 0.0217) โดยที่ cardiac deaths , non-fatal myocardial infarction และ TVR ไม่แตกต่างกัน ²⁸การศึกษาชื่อRESTORE SVD China Trial ศึกษาในผู้ป่วยที่มีขนาด coronary artery ตั้งแต่ 2.25 มม. ไปจนถึง 2.75 มม. เปรียบเทียบระหว่าง DCB only กับ Zotarolimus-eluting stent (ZES) พบว่า เมื่อติดตามการรักษาไป 9 เดือน percentage diameter stenosis ในกลุ่ม DCB ไม่ด้อยกว่ากลุ่ม ZES (p for noninferiority < 001) โดยที่มี 1-year rate of TLF ไม่แตกต่างกัน (p = 0.72) ²⁹
      • การศึกษาระดับ Meta-analysis มี meta-analysis รวบรวมผู้ป่วยจำนวน 1800 ราย จาก 6 clinical studies ที่เปรียบเทียบระหว่างการใช้ DCB และ DES ในผู้ป่วย de novo small vessel disease พบว่า DCB สามารถลด nonfatal myocardial infarction ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.02) โดยที่ cardiac death, all-cause death, TLR และ TVR ไม่แตกต่างกัน ³⁰

โดยสรุปจากการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับ DCB ใน de novo small vessel CAD คือ สามารถใช้ DCB ใน lesion ชนิดดังกล่าวได้ โดยที่มีผลการรักษา ไม่ด้อยกว่าการใช้ 2^ndgeneration DES สำหรับการรักษา de novo large vessel CAD ข้อมูลเบื้องต้นพบว่า การใช้ DCB ใน de novo large vessel disease นั้นมีประสิทธิภาพ และปลอดภัย¹⁰ แต่อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องการ RCTs ขนาดใหญ่ ที่ศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการใช้ DCB กับ DES ใน de novo large vessel CAD ซึ่งในปัจจุบันมี ongoing clinical trials จำนวนมากที่ทำการศึกษาในเรื่องดังกล่าว ³¹

1. 3. Lesions อื่น ๆ ที่เริ่มทำการศึกษาความเป็นไปได้ ในการใช้ DCB เช่น
      • Bifurcation lesions การศึกษา PEPCAD V trial ทำการศึกษาใน bifurcation lesions โดย ใช้ DCB ทำการ dilate ที่ main branch (MB) และ side branch (SB) จากนั้นจะทำการ deploy BMS ที่ MB และถ้า SB มี TIMI flow น้อยกว่า 3 หรือ มี residual stenosis ตั้งแต่ 50% จะทำการ deploy BMS ที่ SB ทั้งนี้ มีเพียง 14.3% ที่ได้ deploy BMS ที่ SB และเมื่อติดตามการศึกษาไป 9 เดือน พบว่า LLL ใน MB เท่ากับ 38 มม. และ SB เท่ากับ 0.214 มม. โดยมีการเกิด very late stent thrombosis เท่ากับ 7.5%³² การศึกษา BABILON trial เปรียบเทียบระหว่างการใช้ BMS กับ EES ที่ MB โดยวิธี provisional T-stent โดยทั้ง 2 กลุ่มใช้ DCB pre-dilatation ที่ MB และ SB ก่อน เมื่อติดตามการรักษาไป 9 เดือน พบว่า กลุ่มที่ได้ DCB-BMS ไม่ด้อยกว่ากลุ่มที่ได้DCB-EES ในเรื่อง LLL ที่ MB ซึ่งเป็น primary endpoint (p for non-inferiority = 0.001) รวมถึง LLL ที่ SB (p=0.983) โดย MACE ซึ่งเป็น secondary endpoint ไม่แตกต่างกัน (p = 0.105) แต่ TLF มากกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม DCB-BMS (15.4% [DCB-BMS] vs. 3.6% [DCB-EES]; p=0.045) เนื่องจาก MB restenosis ที่สูงกว่าอย่างมาก (13.5% [DCB-BMS] vs 1.8% [DCB-EES]; p=0.027) ³³
      • Diffuse long lesions ปัญหาของการใช้ DES ในการรักษา diffuse long lesions ก็คือ DES ที่มีความยาวมาก ๆ ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อ stent failure ทั้ง ISR, stent thrombosis เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด neoatherosclerosis รวมถึงสร้างความลำบากสำหรับการ coronary bypass graft ในอนาคต มีการศึกษาแบบ retrospective studyเปรียบเทียบระหว่าง DCB only หรือ DCB ร่วมกับ DES เทียบกับ DES only ใน de novo diffuse CAD ที่มีความยาวมากกว่า 25 มม. เมื่อติดตามการรักษาไป 2 ปี พบว่า อัตราการเกิด MACE (p = 0.74) , TVR (p=0.44) และ TLR (p=0.84) ไม่แตกต่างกัน³⁴
      • Atherothrombotic lesion ถึงแม้ว่า PCI with stent implantation ยังคงเป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยที่มี atherothrombotic lesion โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะ ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) ก็ตาม แต่ก็ยังคงมีความเสี่ยงชองการเกิด stent thrombosis โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน high thrombus burden lesion ³⁵ ทำให้DCB อาจมีที่ใช้ในผู้ป่วย STEMI ที่ได้รับการ aspiration thrombectomy หรือ BA แล้วได้ good angiographic result อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังคงมีแค่ clinical studies ขนาดเล็กที่ทำการศึกษาการใช้ DCB ใน STEMI ซึ่งแสดงผลการรักษาที่ดี ในการใช้ DCB only ในผู้ป่วย STEMI ³⁶

 

 

Guidelines and Recommendations

            Indications for using DCB

ปัจจุบัน มีคำแนะนำที่กล่าวถึงข้อบ่งชี้ สำหรับการใช้ DCB ดังต่อไปนี้

1. 1. In-stent restenosis 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization แนะนำให้ใช้ DCB ในการรักษาทั้ง ISR-DES และ ISR-BMS (Class of recommendation [COE]: I, Level of evidence [LOE]: A) ³ รูปที่ 2 แสดง algorithm การนำ DCB ไปใช้ในการรักษา ISR
      ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀

      

    

1. 1. De novo small vessel disease Asia-Pacific Consensus Group ได้เน้นเรื่องความสำคัญของ lesion preparation ด้วย BA ให้ appropriate เนื่องจากประโยชน์ของ DCB ใช้สำหรับการ delivery anti-proliferative drug ไม่ได้หวังผลในการลด coronary artery stenosis เหมือนกับการ BA โดย criteria ของ appropriate lesion preparation ประกอบไปด้วย 1)ต้องไม่มี flow-limiting dissection 2) ได้ TIMI grade 3 flow และ 3) มี residual stenosis ≤ 30% สำหรับกรณีที่ใช้ FFR ร่วมด้วย Asia-Pacific Consensus group แนะนำ cut point ≥ 0.75 ในขณะที่ Third Report of the International DCB Consensus Group แนะนำ cut point ≥ 0.80 ¹⁰ โดยให้คำแนะนำในการใช้ DCB รักษา De novo disease สำหรับกรณีที่ lesion preparation ได้อย่างเหมาะสมกับการใช้ DCB ว่า ควร inflate DCB ให้ extend ประมาณ 2–3 มม. จาก lesion เพื่อป้องกันการเกิด geographic mismatch, ขนาดของ DCB ต่อ artery 0.8-1.0, มี inflation time ที่นานเพียงพอ (60 วินาที ถ้าผู้ป่วยทนได้ หรืออย่างน้อย 30 วินาที ถ้าผู้ป่วยทนตอน inflation ไม่ได้ และ ให้มี delivery time ไม่เกิน 2 นาที เพื่อให้ anti-proliferative drug ไปถึง target lesion ได้มากที่สุด ¹¹
   2. Bifurcation lesions ปัจจุบันมี 2 strategies ในการใช้ DCB สำหรับ bifurcation lesion คือ 1) ใช้ DCB ในSB และใส่ DES ที่ MB และ 2) ใช้ DCBs only ทั้งใน MB และ SB Third Report of the International DCB Consensus Group กล่าวว่า อาจเริ่มด้วย DCBs-only strategy ก่อน และปรับเป็น DES ที่ MB และ DCB ที่ SB ตามความเหมาะสม ¹⁰ ดังรูปที่ 3
      ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀

Duration of dual antiplatelet therapy (DAPT) after DCB

            2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization ให้คำแนะนำสำหรับผู้ป่วย stable coronary artery disease (SCAD) ที่ได้รับการรักษาด้วย DCB ว่า ควรได้รับ DAPT นาน6 เดือน (COR IIa, LOE B) ³

Asia-Pacific Consensus Group ให้คำแนะนำเรื่อง DAPT duration ตาม indication ของการใช้ DCB ดังนี้ ¹¹

1. 1. ในกรณี ISR ทั้ง BMS และ DES พิจารณาใช้ ASA 100 mg ต่อวัน lifelong ร่วมกับclopidogrel นาน 1-3 เดือน
   2. ในกรณี De novo SCAD
      • ใช้ DCB only พิจารณาใช้ ASA 100 mg ต่อวัน lifelong ร่วมกับ clopidogrel อย่างน้อย 1 เดือน
      • ใช้ DCB ร่วมกับ bailed-out BMS พิจารณา DAPT 3-6 เดือน
   3. ในกรณี acute coronary syndrome (ACS) พิจารณาให้ DAPT 12 เดือน ไม่ว่าจะใช้ DCB only หรือมีการใช้ coronary stent ร่วมด้วย (ทั้ง BMS หรือ DES) ก็ตาม

            The International DCB Consensus Group ให้คำแนะนำเรื่อง DAPT duration สำหรับ De novo SCAD ที่ใช้ DCB only ว่า ให้พิจารณาให้ DAPT 1 เดือน โดยถ้าผู้ป่วย high bleeding risk สามารถใช้ DAPT สั้นกว่า 1 เดือนได้ ¹⁰

Statin for secondary prevention

            Asia-Pacific Consensus Group แนะนำให้ใช้ high potency statin หลังจาก DCB เพื่อsecondary prevention เนื่องจากสามารถทำให้เกิด plaque regression ได้ จึงเพิ่ม coronary lumen area ในบริเวณดังกล่าว ¹¹

 

Conclusions

            DCB เป็นนวัตกรรมใหม่ ที่ใช้หลักการ “Leave nothing behind” จึงมีประโยชน์ในการรักษาCAD บางประเภท ที่เป็นข้อจำกัดของการใช้ coronary stent รวมถึงระยะเวลาในการใช้ DAPT ที่สั้นกว่า DES ทั้งนี้เพื่อให้ประโยชน์จากการใช้ DCB เกิดขึ้นสูงสุด จำเป็นต้องมีการ lesion preparation ที่ดี เลือกขนาดของ DCB ที่เหมาะสม และมี inflation time เพียงพอ แต่อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องการ RCTs ขนาดใหญ่ ที่มีระยะ follow-up ระยะยาว เพื่อหาข้อสรุปสำหรับข้อบ่งชี้อื่น ๆ นอกเหนือจาก ISRและ small vessel CAD รวมถึงข้อมูลในคำถามที่ยังไม่ได้ข้อสรุปที่ชัดเจน เช่น เรื่อง duration ของDAPT และการใช้ anti-proliferative drug ชนิดใหม่สำหรับ DCB เช่น sirolimus

 

บทความโดย

 

 

 

 

 

---

References

1.          Buccheri D, Piraino D, Andolina G, Cortese B. Understanding and managing in-stent restenosis: a review of clinical data, from pathogenesis to treatment. J Thorac Dis. 2016;8(10):E1150-E62. http://dx.doi.org/10.21037/jtd.2016.10.93.

2.          Waksman R, Steinvil A. In-Stent Restenosis? The Raiders of the Magic Remedy. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9(7). http://dx.doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004150.

3.          Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394.

4.          Waksman R, Pakala R. Drug-eluting balloon: the comeback kid? Circ Cardiovasc Interv. 2009;2(4):352-8. http://dx.doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.109.873703.

5.          Gao L, Chen YD. Application of drug-coated balloon in coronary artery intervention: challenges and opportunities. J Geriatr Cardiol. 2016;13(11):906-13. http://dx.doi.org/10.11909/j.issn.1671-5411.2016.11.005.

6.          Byrne RA, Joner M, Kastrati A. Polymer coatings and delayed arterial healing following drug-eluting stent implantation. Minerva Cardioangiol. 2009;57(5):567-84.

7.          Axel DI, Kunert W, Goggelmann C, Oberhoff M, Herdeg C, Kuttner A, et al. Paclitaxel inhibits arterial smooth muscle cell proliferation and migration in vitro and in vivo using local drug delivery. Circulation. 1997;96(2):636-45. http://dx.doi.org/10.1161/01.cir.96.2.636.

8.          Scheller B, Vukadinovic D, Jeger R, Rissanen TT, Scholz SS, Byrne R, et al. Survival After Coronary Revascularization With Paclitaxel-Coated Balloons. J Am Coll Cardiol. 2020;75(9):1017-28. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2019.11.065.

9.          Kleber FX, Mathey DG, Rittger H, Scheller B, German Drug-eluting Balloon Consensus G. How to use the drug-eluting balloon: recommendations by the German consensus group. EuroIntervention. 2011;7 Suppl K:K125-8. http://dx.doi.org/10.4244/EIJV7SKA21.

10.        Jeger RV, Eccleshall S, Wan Ahmad WA, Ge J, Poerner TC, Shin ES, et al. Drug-Coated Balloons for Coronary Artery Disease: Third Report of the International DCB Consensus Group. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(12):1391-402. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2020.02.043.

11.        Her AY, Shin ES, Bang LH, Nuruddin AA, Tang Q, Hsieh IC, et al. Drug-coated balloon treatment in coronary artery disease: Recommendations from an Asia-Pacific Consensus Group. Cardiol J. 2021;28(1):136-49. http://dx.doi.org/10.5603/CJ.a2019.0093.

12.        Cortese B, Silva Orrego P, Agostoni P, Buccheri D, Piraino D, Andolina G, et al. Effect of Drug-Coated Balloons in Native Coronary Artery Disease Left With a Dissection. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(15):2003-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2015.08.029.

13.        Unverdorben M, Kleber FX, Heuer H, Figulla HR, Vallbracht C, Leschke M, et al. Treatment of small coronary arteries with a paclitaxel-coated balloon catheter. Clin Res Cardiol. 2010;99(3):165-74. http://dx.doi.org/10.1007/s00392-009-0101-6.

14.        Scheller B, Hehrlein C, Bocksch W, Rutsch W, Haghi D, Dietz U, et al. Treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter. N Engl J Med. 2006;355(20):2113-24. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa061254.

15.        Nestelberger T, Jeger R. Drug-coated Balloons for Small Coronary Vessel Interventions: A Literature Review. Interv Cardiol. 2019;14(3):131-6. http://dx.doi.org/10.15420/icr.2019.06.R3.

16.        Scheller B, Hehrlein C, Bocksch W, Rutsch W, Haghi D, Dietz U, et al. Two year follow-up after treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter. Clin Res Cardiol. 2008;97(10):773-81. http://dx.doi.org/10.1007/s00392-008-0682-5.

17.        Rittger H, Brachmann J, Sinha AM, Waliszewski M, Ohlow M, Brugger A, et al. A randomized, multicenter, single-blinded trial comparing paclitaxel-coated balloon angioplasty with plain balloon angioplasty in drug-eluting stent restenosis: the PEPCAD-DES study. J Am Coll Cardiol. 2012;59(15):1377-82. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.01.015.

18.        Unverdorben M, Vallbracht C, Cremers B, Heuer H, Hengstenberg C, Maikowski C, et al. Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis. Circulation. 2009;119(23):2986-94. http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.839282.

19.        Alfonso F, Perez-Vizcayno MJ, Cardenas A, Garcia Del Blanco B, Seidelberger B, Iniguez A, et al. A randomized comparison of drug-eluting balloon versus everolimus-eluting stent in patients with bare-metal stent-in-stent restenosis: the RIBS V Clinical Trial (Restenosis Intra-stent of Bare Metal Stents: paclitaxel-eluting balloon vs. everolimus-eluting stent). J Am Coll Cardiol. 2014;63(14):1378-86. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.12.006.

20.        Alfonso F, Perez-Vizcayno MJ, Garcia Del Blanco B, Otaegui I, Masotti M, Zueco J, et al. Long-Term Results of Everolimus-Eluting Stents Versus Drug-Eluting Balloons in Patients With Bare-Metal In-Stent Restenosis: 3-Year Follow-Up of the RIBS V Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(12):1246-55. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2016.03.037.

21.        Byrne RA, Neumann FJ, Mehilli J, Pinieck S, Wolff B, Tiroch K, et al. Paclitaxel-eluting balloons, paclitaxel-eluting stents, and balloon angioplasty in patients with restenosis after implantation of a drug-eluting stent (ISAR-DESIRE 3): a randomised, open-label trial. Lancet. 2013;381(9865):461-7. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61964-3.

22.        Xu B, Gao R, Wang J, Yang Y, Chen S, Liu B, et al. A prospective, multicenter, randomized trial of paclitaxel-coated balloon versus paclitaxel-eluting stent for the treatment of drug-eluting stent in-stent restenosis: results from the PEPCAD China ISR trial. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(2):204-11. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2013.08.011.

23.        Alfonso F, Perez-Vizcayno MJ, Cardenas A, Garcia del Blanco B, Garcia-Touchard A, Lopez-Minguez JR, et al. A Prospective Randomized Trial of Drug-Eluting Balloons Versus Everolimus-Eluting Stents in Patients With In-Stent Restenosis of Drug-Eluting Stents: The RIBS IV Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol. 2015;66(1):23-33. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2015.04.063.

24.        Baan J, Jr., Claessen BE, Dijk KB, Vendrik J, van der Schaaf RJ, Meuwissen M, et al. A Randomized Comparison of Paclitaxel-Eluting Balloon Versus Everolimus-Eluting Stent for the Treatment of Any In-Stent Restenosis: The DARE Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(3):275-83. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2017.10.024.

25.        Zeymer U, Scheller B. PCI in small vessels: the case for a drug-coated balloon based intervention. EuroIntervention. 2011;7 Suppl K:K57-60. http://dx.doi.org/10.4244/EIJV7SKA10.

26.        Unverdorben M, Kleber FX, Heuer H, Figulla HR, Vallbracht C, Leschke M, et al. Treatment of small coronary arteries with a paclitaxel-coated balloon catheter in the PEPCAD I study: are lesions clinically stable from 12 to 36 months? EuroIntervention. 2013;9(5):620-8. http://dx.doi.org/10.4244/EIJV9I5A99.

27.        Cortese B, Micheli A, Picchi A, Coppolaro A, Bandinelli L, Severi S, et al. Paclitaxel-coated balloon versus drug-eluting stent during PCI of small coronary vessels, a prospective randomised clinical trial. The PICCOLETO study. Heart. 2010;96(16):1291-6. http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2010.195057.

28.        Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, Mangner N, Mobius-Winkler S, Leibundgut G, et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet. 2018;392(10150):849-56. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31719-7.

29.        Tang Y, Qiao S, Su X, Chen Y, Jin Z, Chen H, et al. Drug-Coated Balloon Versus Drug-Eluting Stent for Small-Vessel Disease: The RESTORE SVD China Randomized Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(23):2381-92. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2018.09.009.

30.        Li M, Guo C, Lv YH, Zhang MB, Wang ZL. Drug-coated balloon versus drug-eluting stent in de novo small coronary vessel disease: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(21):e15622. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000015622.

31.        Yerasi C, Case BC, Forrestal BJ, Torguson R, Weintraub WS, Garcia-Garcia HM, et al. Drug-Coated Balloon for De Novo Coronary Artery Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(9):1061-73. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2019.12.046.

32.        Mathey DG, Wendig I, Boxberger M, Bonaventura K, Kleber FX. Treatment of bifurcation lesions with a drug-eluting balloon: the PEPCAD V (Paclitaxel Eluting PTCA Balloon in Coronary Artery Disease) trial. EuroIntervention. 2011;7 Suppl K:K61-5. http://dx.doi.org/10.4244/EIJV7SKA11.

33.        Lopez Minguez JR, Nogales Asensio JM, Doncel Vecino LJ, Sandoval J, Romany S, Martinez Romero P, et al. A prospective randomised study of the paclitaxel-coated balloon catheter in bifurcated coronary lesions (BABILON trial): 24-month clinical and angiographic results. EuroIntervention. 2014;10(1):50-7. http://dx.doi.org/10.4244/EIJV10I1A10.

34.        Costopoulos C, Latib A, Naganuma T, Sticchi A, Figini F, Basavarajaiah S, et al. The role of drug-eluting balloons alone or in combination with drug-eluting stents in the treatment of de novo diffuse coronary disease. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6(11):1153-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2013.07.005.

35.        Pradhan A, Bhandari M, Vishwakarma P, Sethi R. Deferred Stenting for Heavy Thrombus Burden During Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation MI. Eur Cardiol. 2021;16:e08. http://dx.doi.org/10.15420/ecr.2020.31.

36.        Gobic D, Tomulic V, Lulic D, Zidan D, Brusich S, Jakljevic T, et al. Drug-Coated Balloon Versus Drug-Eluting Stent in Primary Percutaneous Coronary Intervention: A Feasibility Study. Am J Med Sci. 2017;354(6):553-60. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjms.2017.07.005.