นพ.กรกฏ โตวชิราภรณ์

ศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

Introduction

            Saphenous vein graft (SVG) เป็น vascular graft ที่มีการใช้มากที่สุดสำหรับการผ่าตัด Coronary artery bypass graft (CABG) ⁽¹⁾ โดยพบว่า Patency rate ของ SVG ลดลงตามระยะเวลาหลังจากการผ่าตัด SVG มี disease progression ที่เร็วกว่า native coronary artery ⁽²⁾ สามารถพบอัตราการเกิด SVG occlusion ประมาณ 10 – 25% ภายในปีแรกหลังการผ่าตัด และพบเพิ่มขึ้นอีก 3-5% ต่อปี และเมื่อหลังจากผ่าตัด CABG ไป 10 ปี จะพบ patency rate ของ SVG ประมาณ 50% ^{(3, 4)}ในขณะที่ patency rate ที่ 10 ปี ของ internal thoracic artery อยู่สูงเกือบ 90% ⁽⁵⁾ จึงเป็นเหตุให้สามารถพบปัญหาเรื่อง SVG failure ได้บ่อยในเวชปฏิบัติ

            การรักษา SVG stenosis โดยผ่านสายสวน (percutaneous coronary intervention – PCI) มีอุบัติการณ์การเกิด Major adverse cardiac events (MACE) ที่สูงกว่าการ PCI ใน native coronary artery อย่างมีนัยสำคัญ เนื่องจาก มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด procedural complications เช่น การเกิด periprocedural myocardial infarction (MI) หรือการเกิด no-reflow phenomenon จาก distal embolization ⁽⁶⁾ นอกจากนี้ atherosclerotic plaques ที่พบใน SVG ยังมีลักษณะที่แตกต่างจากที่พบใน native coronary artery กล่าวคือ พบว่า SVG มีรอยโรคที่ diffuse กว่า และ fibrous cap มีความบางกว่า และ friable กว่า ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด distal embolization ขณะ PCI ใน SVG (SVG-PCI) ⁽⁷⁾ นอกจากนี้ ยังมีหลายการศึกษาพบว่า SVG-PCI มีโอกาสเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดstent thrombosis, ischemia driven revascularization ตลอดจนเพิ่มอัตราการตาย มากกว่า non-SVG-PCI เมื่อติดตามผู้ป่วยไปในระยะยาว ^(8-10) Unpublished date ที่ทำการศึกษาโดย นพ.กวิน อนุสนธิ์อดิสัย และคณะ รายงานอุบัติการณ์การเกิด MACE ที่ 1 ปี เท่ากับ 16.9% ในผู้ป่วยที่ได้รับการ SVG-PCI จำนวน 212 ราย ที่โรงพยาบาลศิริราช ระหว่างปี ค.ศ.2010 – 2019

Saphenous vein graft interventions

            เมื่อเกิด graft failure การรักษาด้วยการ redo-CABG สัมพันธ์กับการเกิดอัตราตายที่สูงขึ้นเมื่อเทียบกับการ primary CABG โดยมีอัตราตายสูงถึง 5.8-9.6% นอกจากนี้ ยังพบ major complications อื่น ๆ ได้อีก ในการ redo-CABG เช่น การเกิด stroke (1.4–3.2%), การเกิด non-fatal MI (3.0–9.6%), และการเกิดเลือดออกหลังการผ่าตัด (2.7–4.4%) ^{(11, 12)} ดังนั้นจึงมีคำแนะนำให้ทำการ PCI มากกว่าการ redo-CABG ในรายที่สามารถให้การรักษาด้วยการ PCI ได้

SVG-PCI มีความเสี่ยงสูงกว่า PCI ใน native coronary artery เนื่องจากสาเหตุสำคัญคือการเกิด distal embolization ของ atherothrombotic debris ส่งผลให้เกิด no-reflow phenomenon และ procedural MI ตามมา จึงได้มีการคิดค้นอุปกรณ์ในการป้องกันการเกิด distal embolization หรือ embolic protection device (EPD) ขึ้น ซึ่งมีผลการศึกษาทางคลินิก ที่มีประโยชน์ในการลด adverse outcome จากการ SVG-PCI

            SVG-PCI ในยุคแรก เป็นการรักษาด้วยใช้ balloon angioplasty (BA) ซึ่งมีผลการรักษาที่ไม่ดี เนื่องจากมีอัตราการเกิด restenosis สูงมากถึง 46-60% เมื่อติดตามการรักษาไปนาน 6 เดือน ⁽¹³⁾ ต่อมาจึงได้มีการศึกษาการใช้ bare metal stent (BMS) ในการ SVG-PCI ซึ่งให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการใช้ BA ^{(14, 15)} และได้มีการศึกษาการใช้ drug eluting stent (DES) เปรียบเทียบกับ BMS สำหรับ SVG-PCI

            มีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ undersized stent กับ stent ขนาดปรกติ โดยใช้ intravascular ultrasound ร่วมในการศึกษา พบว่า ในกลุ่มที่ undersized stent (อัตราส่วนของ stent diameter ต่อ reference vessel <0.89) มีอัตราการเพิ่มขึ้นของ creatine kinase-MB elevation 3 เท่า ขึ้นไป น้อยกว่ากลุ่มที่มี ratio > 1.0 อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยที่อัตราการเกิด stent malapposition และการเกิด target lesion revascularization (TLR) ที่ 1 ปี ไม่แตกต่างกัน ⁽¹⁶⁾

            การศึกษา Post hoc analysis ของการศึกษา Drug-Eluting Stents Versus Bare Metal Stents in Saphenous Vein Graft Angioplasty (DIVA) พบว่าการ direct stenting โดยไม่มีการ pre- หรือ post dilatation สามารถลดการเกิด definite stent thrombosis (1% vs 5%;  Hazard ratio [HR] 9.20 ;95% confidence interval [CI], 1.23–68.92; P=0.0085) และ target vessel MI (8% vs 14%; HR 1.92 ;95% CI, 1.08–3.40; P=0.023) ได้อย่างมีนัยสำคัญ เมื่อติดตามการรักษาไป 2.7 ปี ⁽¹⁷⁾

            มี observational study เปรียบเทียบระหว่างการ SVG-PCI กับการ PCI native coronary artery ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการ CABG พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการ SVG-PCI มีอัตราการเกิด cardiac death, stent thrombosis, ischemia-driven TVR และ overall MACE ที่ 2 ปี มากกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการ PCI ที่ native coronary artery ⁽⁸⁾  นอกจากนี้ ยังมีอีก observational study ที่รายงานว่าการ SVG-PCI สัมพันธ์กับการเกิด post discharge death, MI, และการ repeat revascularization เทียบกับผู้ที่ได้รับการ PCI native coronary artery เมื่อติดตามการรักษาไป 3 ปี ⁽⁹⁾

            สำหรับ SVG ที่ degenerative จนเกิด chronic total occlusion ข้อมูลจากการศึกษาในปัจจุบันไม่สนับสนุนการทำ SVG-PCI เนื่องจากมี success rate ที่ต่ำ และมีอัตราการ repeat revascularization ที่สูง ^{(18, 19)}

            รูปที่1 สรุปคำแนะนำทั่วไปสำหรับการ SVG-PCI

Embolic protection device

            EPD ชนิดแรกที่มีการศึกษาการใช้งานทางคลินิก คือ Percusurge Guardwire system ซึ่งเป็นการใช้ compliant balloon ทำการ inflate ที่บริเวณ distal ต่อ SVG lesion เพื่อทำการ occlude blood flow ขณะทำการ PCI และใช้ aspiration catheter ในการ remove debris โดยเครื่องมือชนิดนี้ มี การศึกษา pivot study ชื่อ Saphenous Vein Graft Angioplasty Free of Emboli Randomized (SAFER) ซึ่งจากผลการศึกษาพบว่า การใช้ EPD ชนิดนี้ สามารถลดอัตราการเกิด primary endpoint (death, MI, emergency CABG หรือ target vessel revascularization [TVR])  ที่ 30 วัน ได้ถึง 42% โดยปัจจัยที่ส่งผลต่อการศึกษามากที่สุดคือ Guardwire สามารถลดโอกาสเกิด periprocedural MI ได้ถึง 46% ⁽²⁰⁾ ผลจาก SAFER trial ทำให้ทั้ง European Society of Cardiology (ESC) และ American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) ในปี 2010/2011 ให้คำแนะนำ class of recommendation (COE) ระดับ 1 (should be used) สำหรับการใช้ EPD ใน SVG-PCI ^{(21, 22)} โดยหลังจากนั้น ได้มีการศึกษาของ EPD ชนิดใหม่ๆ ทั้งแบบ proximal occlusion และแบบ distal filter เพื่อเปรียบเทียบกับ Guardwire แบบ non-inferiority trial นำไปสู่การรับรองการใช้งานในคลินิกของ EPD ชนิดต่าง ๆ ⁽²³⁾ ทั้งนี้ ปัจจุบัน ไม่มีการใช้ Guardwireในเวชปฏิบัติแล้ว

            อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาที่จัดทำโดย National Cardiovascular Data Registry CathPCI Registry ประเทศสหรัฐอเมริกา ที่รวมรวมผู้ป่วย 49,325 ราย ที่ได้รับการทำ SVG-PCI ระหว่างปี ค.ศ.2005-2009 โดยมีอัตราการใช้ EPD คิดเป็น 21.2% ของประชากรทั้งหมด ผลการศึกษาพบว่า การใช้ EPD สัมพันธ์กับอุบัติการณ์การเกิด procedural complications ทั้งในเรื่อง no reflow (3.9% vs 2.8%; P<0.001), การเกิด vessel dissection (1.3% vs 1.1%; P=0.05), การเกิด perforation (0.7% vs 0.4%; P=0.001), และการเกิด periprocedural MI (2.8% vs 1.8%; P<0.001) แต่ไม่พบความแตกต่างเมื่อ adjusted risk ด้วย propensity score-matched เมื่อติดตามการศึกษาไป 3 ปี ในเรื่อง death (Hazard ratio 0.96; 95% CI, 0.91-1.02), MI (HR 1.0; 95% CI, 0.93-1.09) และ TVR (HR 1.02; 95% CI, 0.96-1.08) ⁽²⁴⁾ การศึกษานี้จึงสรุปว่า ไม่พบหลักฐานที่แสดงถึงประโยชน์จากการใช้ EPD ใน SVG-PCI เพื่อทำให้ acute หรือ long-term outcomes ดีขึ้น

            ผลการศึกษาจาก CahtPCI registry ดังกล่าว ทำให้ ESC guideline ปี ค.ศ.2018 ได้ลดระดับคำแนะนำ เรื่องการใช้ EPD ใน SVG-PCI จาก COE 1 มาเป็น COE IIa (reasonable to use) ⁽²⁵⁾

            ปี ค.ศ. 2017 Meta-analysis ที่รวบรวมผู้ป่วย 52,893 ราย จาก 8 การศึกษา รายงานว่า ไม่พบประโยชน์ในการใช้ EPD ทั้งในเรื่อง  การเกิด all-cause mortality (odds ratio [OR], 0.79; 95% CI, 0.55–1.12; P=0.19), การเกิด MACE (OR 0.73, 95% CI, 0.51–1.05; P=0.09), การเกิดTVR (OR 1.0; 95%CI, 0.95–1.05; P=0.94), การเกิด periprocedural MI (OR 1.12; 95% CI, 0.65–1.90, P=0.69), และการเกิด late MI (OR 0.80; 95% CI, 0.52–1.23; P=0.30) ⁽²⁶⁾

            ต่อมาในปี ค.ศ. 2019 ได้มีการตีพิมพ์การศึกษาเรื่อง SVG-PCI ระหว่าง มกราคม ค.ศ. 2008 ถึง มิถุนายน ค.ศ. 2017 ในผู้ป่วยระบบประกันสุขภาพแบบ Veterans Affairs Healthcare System จำนวน 7,266 SVG-PCI โดยมีการใช้ EPD ทั้งหมด 37.9% ของประขากร ผลการศึกษาพบว่า การใช้ EPD สามารถลดการเกิด unsuccessful intervention ได้ 73% (OR 0.27; 95% credible interval, 0.17–0.42) และลดอัตราเสียชีวิตที่ 30 วัน ได้ 46% (OR 0.56; 95% credible interval, 0.36–0.87) ซึ่งมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยที่อัตราการเกิด periprocedural MI ไม่แตกต่างกัน (OR, 1.30;95% CI, 0.50–3.34). ⁽²⁷⁾

            ปี ค.ศ. 2021 ได้มีการตีพิมพ์ Meta-analysis การศึกษาเรื่อง EPD ทั้งหมด 11 การศึกษา รวบรวมผู้ป่วย 79,009 ราย ผลการศึกษาพบว่า การใช้ EPD สามารถลดโอกาสการเสียชีวิต ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (pooled OR = 0.69; 95%CI, 0.5–0.94) แต่ไม่พบความแตกต่างเรื่อง การเกิด MACE (pooled OR = 0.83; 95% CI, 0.67–1.03), การเกิด TVR (pooled OR =1; 95% CI, 0.95–1.05), การเกิด periprocedural MI (pooled OR = 1.12; 95% CI, 0.65–1.9) และการเกิดlate MI (pooled OR = 0.79; 95% CI, 0.55–1.14) ⁽²⁸⁾ ข้อมูลจากการศึกษานี้ จึงสนับสนุนการใช้ EPD สำหรับการ SVG-PCI

            จากข้อมูลทั้งหมด จะเห็นว่า การศึกษาระดับ Randomized controlled trial (RCT) ขนาดใหญ่ ที่ใช้ในการอ้างอิง เป็นการศึกษาเมื่อ 20 ปีที่แล้ว โดยเป็นการศึกษาด้วย EPD ชนิดที่ไม่มีใช้แล้วในปัจจุบัน และข้อมูลที่ได้จากการศึกษาในยุคปัจจุบัน ไม่เป็นไปในทางเดียวกัน เป็นเหตุให้อาจจำเป็นต้องทำการศึกษา RCT ใหม่ๆ ที่จะให้คำตอบว่า EPD มีประโยชน์หรือไม่ใน SVG-PCI ทั้งนี้ มีผู้เชี่ยวชาญ ยังคงแนะนำให้ใช้ EPD ใน SVG-PCI ในผู้ป่วยที่ lesion เหมาะสมกับการใช้ EPD ⁽²³⁾

Stent choice

            การศึกษา RCT ลำดับแรกที่ทำการเปรียบเทียบระหว่าง 1^st generation DES ด้วย sirolimus (SES) กับ BMS ใน SVG-PCI คือ การศึกษา Reduction of Restenosis In Saphenous Vein Grafts (RRSIC) เป็นการศึกษาในผู้ป่วย 75 ราย มี 96 SVG lesions เมื่อติดตามการรักษาไป 6 เดือน พบว่า SES มี restenosis และ repeat revascularization ต่ำกว่า แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อติดตามการรักษาไประยะยาว (median follow up 36 เดือน) พบว่า SES มีอัตราการเสียชีวิต มากกว่า BMS อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ⁽²⁹⁾

            การศึกษา Prospective, RCT เรื่อง Drug-Eluting Stents Versus Bare Metal Stents for the Reduction of Restenosis in Bypass Grafts (ISAR-CABG) ทำการศึกษาในผู้ป่วย 610 ราย เปรียบเทียบระหว่างการใช้ DES กับ BMS พบว่า DES สามารถลด combined primary endpoints (death, MI, และ TVR) เมื่อติดตามการรักษาไป 1 ปี ซึ่งปัจจัยที่ส่งผลต่อผลของการศึกษามากที่สุดคือ การลด TLR (7.2% vs. 13.1%) โดยที่อัตราตาย ไม่แตกต่างกัน ⁽³⁰⁾

            การศึกษาที่จัดทำโดย British Cardiovascular Intervention Society (BCIS) และNational Institute of Cardiovascular Outcome Research (NICOR) เปรียบเทียบ SVG-PCI ในผู้ป่วย 15,003 ราย ระหว่าง BMS (38%), 1^st generation DES (15%) และ 2^nd generation DES (47%) ผลของการศึกษาพบว่า อัตราการเกิด in-hospital MACE ของกลุ่ม 2^nd generation DES ต่ำกว่า BMS อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (OR 0.51; 95% CI, 0.38–0.68; P<0.001) รวมถึงอัตราตายที่ 30 วัน (OR 0.43; 95% CI, 0.32–0.59; P<0.001) และอัตราตายที่ 1 ปี (OR 0.60; 95% CI, 0.51–0.71; P<0.001) โดยที่ไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่ม 1^st generation DES กับ BMS ผลการศึกษานี้ จึงสนับสนุนการใช้ 2^nd generation DES สำหรับ SVG-PCI ⁽³¹⁾

            มีการศึกษาระดับ Meta-analysis ตีพิมพ์เมื่อปี ค.ศ. 2018 เป็นการรวบรวม 5 การศึกษา ที่มีผู้ป่วยรวม 1,535 ราย เพื่อเปรียบเทียบระหว่าง DES กับ BMS ใน SVG-PCI การศึกษานี้พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ระหว่าง DES กับ BMS ในเรื่องความเสี่ยงในการเกิด MACE, อัตราตาย, การเกิด myocardial infarction, การเกิด stent thrombosis หรือการเกิด TVR ⁽³²⁾ แต่อย่างไรก็ตาม 4 จาก 5 การศึกษาใน meta-analysis ดังกล่าว เป็นการใช้ 1^st generation DES ทั้งหมดในการศึกษา และมีอีก 1 การศึกษา มีการใช้ 1^st generation DES ประมาณ 10% ของประชากรกลุ่มตัวอย่าง

            มีผลการศึกษาจาก Meta-analysis ขนาดใหญ่ ที่ตีพิมพ์เมื่อปี ค.ศ. 2021 รวบรวม 36 การศึกษา ผู้ป่วยรวม 14,748 ราย ทำการเปรียบเทียบ SVG-PCI ด้วย DES หรือ BMS กับกลุ่มควบคุมที่เป็นการ PCI ใน native coronary artery ผลการศึกษาพบว่า DES มี 1-year TVR ต่ำกว่า BMS อย่างมีนัยสำคัญ (6.9% [DES]vs 12.3% [BMS]; P = 0.046) แต่ไม่พบความแตกต่างของ long-term MACE ระหว่าง DES (43.5%) และ BMS (42.7%) โดยทั้ง 2 กลุ่มมี long-term MACE ที่มากกว่ากลุ่มควบคุม (15.9%) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P = 0.03) นอกจากนี้ ยังไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ ระหว่าง DES กับ BMS เรื่อง TVR (24.1% [DES] vs 22.9% [BMS]) และ in-stent restenosis (7.6% [DES] vs 14.1% [BMS]) ⁽³³⁾

            จากข้อมูลจากการศึกษาต่าง ๆ จึงสนับสนุนการใช้ 2^nd generation DES สำหรับSVG-PCI ในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีข้อจำกัด หรือข้อห้ามในการใช้ 2^nd generation DES โดยพิจารณาเรื่องbleeding risk, compliance ในการใช้ dual antiplatelet therapy (DAPT) หรือข้อจำกัดในการใช้DAPT ประกอบด้วย

Current clinical practice guidelines

                  ESC 2018 guidelines ⁽²⁵⁾ และ ACC/AHA 2021 guidelines ⁽³⁴⁾ หัวข้อcoronary revascularization ได้ลดระดับคำแนะนำของการใช้ EPD ระหว่างการ SVG-PCI จากระดับ COE class 1 (should be used) มาสู่ระดับ COE IIa (reasonable to use) จาก guidelines เดิมเมื่อปีค.ศ. 2010/2011 ^{(21, 22)}

            สำหรับกรณี graft failure ทาง ESC 2018 guidelines ให้คำแนะนำระดับ COE IIa สำหรับการเลือก revascularization โดย PCI มากกว่าการ redo-CABG เนื่องจากการ redo-CABG เพิ่มความอัตราตายมากถึง 2-4 เท่า เมื่อเทียบกับการ CABG ครั้งแรก และยังให้คำแนะนำระดับเดียวกัน สำหรับการ PCI native artery เหนือกว่าการ PCI ที่ bypass graft

บทความโดย

References

1.          McKavanagh P, Yanagawa B, Zawadowski G, Cheema A. Management and Prevention of Saphenous Vein Graft Failure: A Review. Cardiol Ther. 2017;6(2):203-23.

2.          Yahagi K, Kolodgie FD, Otsuka F, Finn AV, Davis HR, Joner M, et al. Pathophysiology of native coronary, vein graft, and in-stent atherosclerosis. Nat Rev Cardiol. 2016;13(2):79-98.

3.          Bjork VO, Ekestrom S, Henze A, Ivert T, Landou C. Early and late patency of aortocoronary vein grafts. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;15(1):11-21.

4.          Cataldo G, Braga M, Pirotta N, Lavezzari M, Rovelli F, Marubini E. Factors influencing 1-year patency of coronary artery saphenous vein grafts. Studio Indobufene nel Bypass Aortocoronarico (SINBA). Circulation. 1993;88(5 Pt 2):II93-8.

5.          Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, Keon WJ, Hooper GD, Burton JR. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol. 1996;28(3):616-26.

6.          Hoffmann R, Hamm C, Nienaber CA, Levenson B, Bonzel T, Sabin G, et al. Implantation of sirolimus-eluting stents in saphenous vein grafts is associated with high clinical follow-up event rates compared with treatment of native vessels. Coron Artery Dis. 2007;18(7):559-64.

7.          de Vries MR, Simons KH, Jukema JW, Braun J, Quax PH. Vein graft failure: from pathophysiology to clinical outcomes. Nat Rev Cardiol. 2016;13(8):451-70.

8.          Redfors B, Genereux P, Witzenbichler B, McAndrew T, Diamond J, Huang X, et al. Percutaneous Coronary Intervention of Saphenous Vein Graft. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(5).

9.          Brilakis ES, O’Donnell CI, Penny W, Armstrong EJ, Tsai T, Maddox TM, et al. Percutaneous Coronary Intervention in Native Coronary Arteries Versus Bypass Grafts in Patients With Prior Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Insights From the Veterans Affairs Clinical Assessment, Reporting, and Tracking Program. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(9):884-93.

10.        Brilakis ES, Rao SV, Banerjee S, Goldman S, Shunk KA, Holmes DR, Jr., et al. Percutaneous coronary intervention in native arteries versus bypass grafts in prior coronary artery bypass grafting patients: a report from the National Cardiovascular Data Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4(8):844-50.

11.        Christenson JT, Schmuziger M, Simonet F. Reoperative coronary artery bypass procedures: risk factors for early mortality and late survival. Eur J Cardiothorac Surg. 1997;11(1):129-33.

12.        Stamou SC, Pfister AJ, Dullum MK, Boyce SW, Bafi AS, Lomax T, et al. Late outcome of reoperative coronary revascularization on the beating heart. Heart Surg Forum. 2001;4(1):69-73.

13.        Marmagkiolis K, Grines C, Bilodeau L. Current percutaneous treatment strategies for saphenous vein graft disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82(3):406-13.

14.        Savage MP, Douglas JS, Jr., Fischman DL, Pepine CJ, King SB, 3rd, Werner JA, et al. Stent placement compared with balloon angioplasty for obstructed coronary bypass grafts. Saphenous Vein De Novo Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;337(11):740-7.

15.        Hanekamp CE, Koolen JJ, Den Heijer P, Schalij MJ, Piek JJ, Bar FW, et al. Randomized study to compare balloon angioplasty and elective stent implantation in venous bypass grafts: the Venestent study. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60(4):452-7.

16.        Hong YJ, Pichard AD, Mintz GS, Kim SW, Lee SY, Kim SY, et al. Outcome of undersized drug-eluting stents for percutaneous coronary intervention of saphenous vein graft lesions. Am J Cardiol. 2010;105(2):179-85.

17.        Latif F, Uyeda L, Edson R, Bhatt DL, Goldman S, Holmes DR, Jr., et al. Stent-Only Versus Adjunctive Balloon Angioplasty Approach for Saphenous Vein Graft Percutaneous Coronary Intervention: Insights From DIVA Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2020;13(2):e008494.

18.        Al-Lamee R, Ielasi A, Latib A, Godino C, Ferraro M, Arioli F, et al. Clinical and angiographic outcomes after percutaneous recanalization of chronic total saphenous vein graft occlusion using modern techniques. Am J Cardiol. 2010;106(12):1721-7.

19.        de Feyter PJ, Serruys P, van den Brand M, Meester H, Beatt K, Suryapranata H. Percutaneous transluminal angioplasty of a totally occluded venous bypass graft: a challenge that should be resisted. Am J Cardiol. 1989;64(1):88-90.

20.        Baim DS, Wahr D, George B, Leon MB, Greenberg J, Cutlip DE, et al. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto-coronary bypass grafts. Circulation. 2002;105(11):1285-90.

21.        Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011;124(23):2574-609.

22.        Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of C, the European Association for Cardio-Thoracic S, European Association for Percutaneous Cardiovascular I, Kolh P, Wijns W, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;38 Suppl:S1-S52.

23.        Costa F, Cohen DJ. Embolic Protection Devices in Saphenous Vein Graft Intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2019;12(5):e007879.

24.        Brennan JM, Al-Hejily W, Dai D, Shaw RE, Trilesskaya M, Rao SV, et al. Three-year outcomes associated with embolic protection in saphenous vein graft intervention: results in 49 325 senior patients in the Medicare-linked National Cardiovascular Data Registry CathPCI Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(3):e001403.

25.        Sousa-Uva M, Neumann FJ, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55(1):4-90.

26.        Paul TK, Bhatheja S, Panchal HB, Zheng S, Banerjee S, Rao SV, et al. Outcomes of Saphenous Vein Graft Intervention With and Without Embolic Protection Device: A Comprehensive Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(12).

27.        Valle JA, Glorioso TJ, Schuetze KB, Grunwald GK, Armstrong EJ, Waldo SW. Contemporary Use of Embolic Protection Devices During Saphenous Vein Graft Intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2019;12(5):e007636.

28.        Yu J, Zhang J, Ni J, Shou W, Fang Y, Fu S. Outcomes Following Percutaneous Coronary Intervention in Saphenous Vein Grafts With and Without Embolic Protection Devices: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2021;8:726579.

29.        Vermeersch P, Agostoni P, Verheye S, Van den Heuvel P, Convens C, Van den Branden F, et al. Increased late mortality after sirolimus-eluting stents versus bare-metal stents in diseased saphenous vein grafts: results from the randomized DELAYED RRISC Trial. J Am Coll Cardiol. 2007;50(3):261-7.

30.        Mehilli J, Pache J, Abdel-Wahab M, Schulz S, Byrne RA, Tiroch K, et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomised controlled superiority trial. Lancet. 2011;378(9796):1071-8.

31.        Iqbal J, Kwok CS, Kontopantelis E, de Belder MA, Ludman PF, Large A, et al. Choice of Stent for Percutaneous Coronary Intervention of Saphenous Vein Grafts. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(4).

32.        Elgendy IY, Mahmoud AN, Brilakis ES, Bavry AA. Drug-eluting stents versus bare metal stents for saphenous vein graft revascularisation: a meta-analysis of randomised trials. EuroIntervention. 2018;14(2):215-23.

33.        Ferrari G, Geijer H, Cao Y, Souza D, Samano N. Percutaneous coronary intervention in saphenous vein grafts after coronary artery bypass grafting: a systematic review and meta-analysis. Scand Cardiovasc J. 2021;55(4):245-53.

34.        Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):197-215.