Guidelines   |   JCIAT   |   CIAT 2019  |   Membership   |   About CIAT

Article
ByAuthor admin

Current Evidences: Preventive PCI in STEMI with Multivessel Disease

นพ.กรกฏ โตวชิราภรณ์
ศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ โรงพยาบาลศิริราช

 

Primary percutaneous coronary intervention (PPCI) ที่ infarct-related artery (IRA) เป็นการรักษามาตรฐานสำหรับผู้ป่วย ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) (1, 2) ประมาณ 40-50% ของผู้ป่วย STEMI สามารถพบ Multivessel disease (MVD) ร่วมด้วย (3) ซึ่งเมื่อเทียบกับผู้ที่มี Single vessel disease (SVD) แล้ว พบว่าผู้ป่วย MVD มี Prognosis ที่แย่กว่า รวมถึงมี Mortality rate สูงกว่า (3, 4)

บทความนี้ กล่าวถึงหลักฐานในปัจจุบัน เรื่องการ PCI ที่ Non-infarct related artery (Non-IRA PCI) หรือ Preventive PCI ในผู้ป่วย STEMI ที่พบ MVD ร่วมด้วย

 

  • Multivessel disease in STEMI

Multivessel disease (MVD) หมายถึง ภาวะที่มี Significant stenosis ≥ 70% ใน Major coronary artery ตั้งแต่ 2 Vessels ขึ้นไป หรือมี Significant stenosis ของ Major coronary artery ตั้งแต่ 1 Vessel ขึ้นไป ร่วมกับมี Left main stenosis ≥ 50% (4, 5) โดยผู้ป่วย STEMI ประมาณ 40-50% จะพบว่ามีภาวะ MVD ร่วมด้วย ซึ่งภาวะ MVD ที่พบในSTEMI นี้ ส่งผลกระทบต่อ Prognosis ที่แย่ลง รวมถึง Mortality rate ที่เพิ่มขึ้นของผู้ป่วย เมื่อเทียบกับ STEMI ที่เป็น Single vessel disease (3, 5) ซึ่งอาจอธิบายได้จาก Plaque instability ที่ Non-infarct vessel, impaired myocardial contractility, High prevalence of associated risk factors และ โอกาส Reperfusion success ที่อาจจะลดลง (3, 4)

ที่ผ่านมา มีการ Debate ในเรื่องของ Preventive PCI เนื่องจาก Non-culprit lesions ส่วนมากที่พบขณะ Primary PCI จะไม่มีอาการ หรือไม่มี Ischemia หรือสามารถ Induced ischemia ได้เพียงเล็กน้อย จึงอาจไม่มี Benefit ในเรื่องการ Preventive PCI ใน Non-IRA lesion รวมถึง การ Multivessel PCI ขณะ STEMI มีโอกาสเพิ่มปริมาณ Contrast, ปริมาณรังสี ไปจนถึงเพิ่มความเสี่ยงต่อ Stent thrombosis เนื่องจากภาวะ Pro-inflammatory และpro-thrombotic state ขณะเกิด STEMI (6) อีกทั้งขณะ STEMI มีโอกาสเกิด Diffuse coronary spasm (7) ทำให้มีโอกาสประเมิน Severity ของ Non-IRA lesion มากกว่าความเป็นจริง

แต่ในอีกแง่หนึ่ง ผู้ป่วย STEMI อาจเกิด Multiple plaque ruptures หรือ Plaque instability ที่สามารถเกิดที่ Non-IRA lesion พร้อม ๆ กับบริเวณ Culprit lesion ได้ (8, 9)  รวมถึงมีความเสี่ยงต่อการเกิด Ischemic recurrence ในอนาคต ถ้า Lesion ดังกล่าว ไม่ได้รับการ PCI ดังนั้นการ Preventive PCI จึงอาจมีประโยชน์ในการ Limit the infarct size และช่วยในการ Preserve left ventricular function รวมถึงป้องกันการเกิด Recurrent ischemia หรือ Recurrent infarction ในอนาคต (10) ส่งผลต่อ Outcomes ที่ดีของผู้ป่วย

 

  • การศึกษาเรื่อง Multivessel revascularization in STEMI

คำถามสำคัญของ Non-IRA PCI หรือ Preventive PCI ในผู้ป่วย STEMI คือ มีความจำเป็นต้อง PCI ใน Non-IRA lesions หรือไม่หลังจาก PPCI ที่ Culprit lesion ไปแล้ว และถ้าจำเป็นต้องทำ ระยะเวลาที่เหมาะสม ควรจะเป็นช่วงเวลาใด เช่น ทำไปพร้อม PPCI หรือ ควรเว้นระยะเวลาหนึ่ง จึงนัดผู้ป่วยมา Staged PCI อีกครั้ง จึงได้มีการทำการศึกษาในประเด็นดังกล่าวหลายงานวิจัย ซึ่งแต่ละงานวิจัยมีความแตกต่างกันในรายละเอียด เช่น ระยะเวลาในการทำ Preventive PCI ไปจนถึง Indication for preventive PCI ซึ่งทุกการศึกษา ที่ทำการศึกษาในผู้ป่วย STEMI with MVD without cardiogenic shock พบว่า Preventive PCI สามารถลด Composite endpoints ของการศึกษานั้น ๆ ได้ (11-15) โดยเกือบทุกการศึกษาพบว่า Preventive PCI สามารถลดการ Ischemic-driven revascularization ได้ (11, 12, 14, 15) นอกจากนี้ มีบางการศึกษาที่พบว่า Preventive PCI สามารถลด Non-fatal MI ได้อีกด้วย (11) แต่อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันไม่มีการศึกษาใดที่พบว่า Preventive PCI สามารถลด Mortality rate ได้ (11-13, 15)

การศึกษาในปัจจุบัน จะเป็นการเปรียบเทียบระหว่าง Preventive PCI เพื่อหวังผลComplete revascularization กับการ Conservative treatment ด้วย Guideline-based medical therapy ที่ Non-IRA lesions ซึ่งใน Real world practice ผู้ป่วย STEMI with MVD ที่ Hemodynamic stable อาจได้รับการรักษาเป็น

  1. PPCI ที่ Culprit lesion only
    • Conservative treatment ที่ Non-IRA lesion อื่น ๆ ที่เหลือ
    • Coronary artery bypass graft (CABG) ถ้า Non-IRA lesion not suitable for PCI เพื่อ Complete revascularization
  2. PPCI แล้ว Staged PCI ที่ Non-IRA lesion ขณะ Index hospitalization หรือNext hospitalization
    • PCI เฉพาะ Non-complex lesion และ Conservative treatment ในComplex lesion
    • PCI all Non-IRA lesions เพื่อ Complete revascularization
  3. Multivessel PCI ขณะ PPCI เพื่อ Complete revascularization ในคราวเดียว

ดังนั้นการประยุกต์ผลการศึกษา เพื่อนำไปใช้ใน Real world practice อาจต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวัง เป็นกรณีไป

 

  • PRAMI Trial (Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction) (11)

เป็นการศึกษาผู้ป่วย STEMI ที่มี MVD และได้รับการ PPCI ทั้งหมด 465 ราย แบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรก 231 ราย ได้รับการ PPCI เฉพาะ Culprit lesion (Culprit lesion only PCI) กับ กลุ่มที่สอง 234 ราย ได้รับการ Immediate PCI ที่ Non-IRA lesion (Non-IRA PCI, Preventive PCI) ที่มี Angiographic stenosis อย่างน้อย 50% โดยการประเมินของ Operator

ผู้ป่วยที่มี LM stenosis, LM equivalent CAD หรือ ผู้ป่วยที่มี Chronic total occlusion (CTO) จะถูกตัดออกจากการศึกษา

การศึกษานี้มี Primary outcome คือ The composite of cardiac death, nonfatal myocardial infarction หรือ refractory angina.

การศึกษานี้  หยุดก่อนกำหนด เนื่องจาก Interim analysis แสดงถึงประโยชน์ของPreventive PCI เหนือ Culprit lesion only PCI อย่างชัดเจน (p < 0.001) ผลการศึกษาพบว่า หลังจากติดตามการรักษาเฉลี่ย 23 เดือน พบว่า Preventive PCI สามารถลดComposite endpoints ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (HR 0.35; 95% CI 0.21-0.58; p<0.001) นอกจากนี้พบว่า Preventive PCI สามารถลด Nonfatal MI (HR 0.32, 95% CI 0.13-0.75), Refractory angina (HR 0.35, 95% CI 0.18-0.69) รวมถึง Repeat revascularization (HR 0.30, 95% CI 0.17-0.56) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างเรื่อง Cardiac death (HR 0.34, 95% CI 0.11-1.08) และ Non-cardiac death (HR 1.10, 95% CI 0.38-3.18) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ทั้งนี้ไม่พบความแตกต่างของ Complications ได้แก่ Procedure-related stroke, bleeding requiring transfusion or surgery, และ contrast-induced nephropathy (CIN) requiring dialysis แต่อย่างไรก็ตามพบว่า Preventive PCI มี Procedure time, fluoroscopy dose, และการใช้ contrast volume มากกว่า

 

  • CvLPRIT Trial (Complete versus Lesion-only Primary PCI) (13)

เป็นการศึกษาในผู้ป่วย STEMI ที่มี MVD และได้รับการ PPCI กลุ่มแรกได้รับการPPCI เฉพาะ Culprit lesion (Culprit lesion only PCI) จำนวน 146 ราย กลุ่มที่สองได้รับการPreventive PCI ที่ Non-IRA lesion ซึ่งเป็น Coronary artery ที่มีขนาดมากกว่า 2 มม. และมี Angiographic stenosis ตั้งแต่ 70% ขึ้นไป โดย Preventive PCI สามารถทำพร้อม PPCIหรือก่อน Hospital discharge ก็ได้

ผู้ป่วยที่มี Any contraindication to primary PCI หรือ multivessel PCI, previous Q-wave myocardial infarction, cardiogenic shock, ventricular septal defect (VSD), moderate/severe mitral regurgitation (MR), known severe chronic kidney disease (CKD), and previous coronary artery bypass grafting (CABG) จะถูกตัดออกจากการศึกษา

การศึกษานี้มี Primary end point คือ A composite of all-cause death, recurrent myocardial infarction, heart failure, และ ischemia-driven revascularization ภายใน 12เดือน

ผลการศึกษา หลังติดตามไป 12 เดือน พบว่า กลุ่มที่ได้รับการ Complete revascularization (Preventive PCI) มีอุบัติการณ์การเกิด Major adverse cardiovascular events (MACE) ต่ำกว่า อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (HR 0.45, 95%CI 0.24-0.84; p = 0.009) โดยพบว่ากลุ่ม Preventive PCI มีอุบัติการณ์การเกิด Individual adverse event ต่ำกว่า แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

โดยไม่พบความแตกต่างเรื่อง The incidence of procedure-related stroke, major bleeding หรือ CIN. แต่พบว่าในกลุ่ม Preventive PCI มี Procedure time และการใช้contrast volume มากกว่า

ผู้ทำการวิจัย ได้ติดตามผู้ป่วยกลุ่มนี้แบบระยะยาว (Median 5.6 ปี สูงสุด 7.3 ปี) (16)พบว่า กลุ่ม Preventive PCI (Complete revascularization) ยังคงมี MACE ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ  (HR 0.57, 95%CI 0.37–0.87; p = 0.0079) นอกจากนี้ยังพบComposite endpoints เรื่อง Death/MI ต่ำกว่าในกลุ่ม Non-IRA PCI อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติอีกด้วย (HR 0.47, 95%CI 0.25–0.89; p= 0.0175) แสดงถึงประโยชน์ของการComplete  revascularization จากการติดตามผู้ป่วยในระยะยาว

 

  • DANAMI-3 PRIMULTI Trial (Third Danish Study of Optimal Acute Treatment of Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction) (12)

เป็นการศึกษาที่ประเทศเดนมาร์ก ทำการศึกษาในผู้ป่วย STEMI ที่มี MVD และได้รับการ PPCI ที่ Culprit lesion โดยมีผู้ป่วยในการศึกษาทั้งหมด 627 ราย กลุ่มแรกจำนวน 313 ราย ได้รับการรักษาแค่ PPCI เท่านั้น (Culprit lesion only PCI) กับกลุ่มที่สองจำนวน 314 ราย ได้รับการ FFR-guided revascularization (ผู้ป่วยจะได้รับการ FFR ถ้ามี Lesionที่ Stenosis มากกว่า 50% และจะได้รับการ PCI ถ้ามีค่า FFR ≤ 0.8 หรือได้รับการ PCIเลย ถ้ามี Angiographic stenosis ≥ 90%) โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะได้รับการ FFR-guided revascularization ประมาณ 2 วัน (Median time) หลัง PPCI และก่อนได้รับการ Discharge จากโรงพยาบาล

การศึกษานี้มี Primary endpoints เป็น Composite endpoints ของ All-cause mortality, Non-fatal reinfarction และ Ischemic-driven revascularization (Repeat revascularization)

Exclusion criteria ประกอบไปด้วย Intolerance to contrast media หรือ to relevant anticoagulant หรือ antithrombotic drugs, unconsciousness หรือ cardiogenic shock, stent thrombosis, indication for CABG, หรือ Increased bleeding risk.

การศึกษาพบว่า กลุ่ม Preventive PCI มีอุบัติการณ์การเกิด Primary endpoint ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (HR 0.56, 95% CI 0.38 – 0.83; p = 0.004). ซึ่งผลของ Composite endpoints ได้รับอิทธิพลอย่างมาก จากอัตราการ Ischemic-driven revascularization ที่ต่ำกว่ามาก ในกลุ่ม Complete revascularization (HR 0.31, 95% CI 0.18-0.53; p < 0.0001) ซึ่งแตกต่างทั้ง Urgent และ Non-urgent PCI แต่อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างเรื่อง Non-fatal MI หรือ Mortality ระหว่างประชากร 2 กลุ่มการศึกษา

นอกจากนี้ การศึกษา Sub study ของ DANAMI-3 PRIMULTI (17) โดยใช้ Cardiac MRI พบว่า ไม่พบความแตกต่างเรื่อง Final infarct size, LV function, หรือ remodelingระหว่างกลุ่ม Complete revascularization และกลุ่ม PPCI only

 

  • COMPARE-ACUTE Trial (Comparison Between Fractional Flow Reserve Guided Revascularization Versus Conventional Strategy in Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients with Multivessel Disease) (14)

เป็นการศึกษาในผู้ป่วย STEMI ที่มี MVD และได้รับการ PPCI ที่ Culprit lesion โดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม ในอัตราส่วน 2 ต่อ 1 โดยกลุ่มแรก (295 ราย) ได้รับการ FFR-guided revascularization เป้าหมายเพื่อ Complete revascularization และกลุ่มที่สอง (590 ราย)  ได้รับเฉพาะการ PPCI ที่ Culprit lesion

โดยผู้ป่วยทุกราย หลัง PPCI เสร็จ ถ้า Non-IRA lesion มี Angiographic stenosis ≥50%  จะได้รับการตรวจ FFR ต่อ หลังจากนั้นผู้ป่วยจึงได้รับการ Randomization เป็น Culprit lesion only group หรือ Complete revascularization group (Preventive PCI)

ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในกลุ่ม Complete revascularization ผู้ป่วยจะได้รับการ PCI ถ้า FFR ≤ 0.8  ทั้งนี้ Timing for PCI ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษาว่า จะทำ PCIทันที หรือ Staged PCI ระหว่าง Index hospitalization และไม่เกิน 72 ชั่วโมง

ส่วนกลุ่ม Culprit lesion only PCI จะได้รับการรักษาแบบ Conservative treatment ต่อ ไม่ว่า FFR จะมีค่าเท่าใด โดยผู้ป่วยและ Cardiologist ผู้ทำการรักษาต่อเนื่อง (Treating cardiologist) จะไม่ทราบค่า FFR ของผู้ป่วย แต่ทราบ Coronary anatomy โดยการ Investigation หรือ Management เพิ่มเติมหลังจาก Hospital discharge ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของ Treating cardiologist โดย Treating cardiologist สามารถพิจารณาให้ผู้ป่วย ได้รับการ PCI เพิ่มเติมได้ ถ้าเห็นสมควร

ทั้งนี้ Elective revascularization ที่ Treating cardiologist เห็นควรว่าต้องทำ ภายใน 45 วันหลัง Primary intervention จะไม่ถูกนับเป็น Events ในขณะที่ Urgent revascularization หรือ PCI หลัง 45 วัน จะถูกนับเป็น Events

การศึกษานี้มี Primary end point คือ Composite of death from any cause, nonfatal MI, revascularization, และ cerebrovascular events ที่ 12 เดือน

Exclusion criteria ที่สำคัญ คือ Left main coronary artery disease, CTO, Severe stenosis with a Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) flow grade of ≤ 2 in the non–infarct-related coronary artery, a suboptimal result or complications after treatment of an infarct-related coronary artery, severe valve dysfunction, and Killip class III or IV

ผลการศึกษาพบว่า กลุ่ม FFR-guided for complete revascularization มีอุบัติการณ์ของ MACE ต่ำกว่า (8 events per 100 patients) เมื่อเทียบกับกลุ่ม PPCI only (21 events per 100 patients) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (HR, 0.35; 95% CI 0.22 – 0.55; p<0.001) โดยปัจจัยที่ Drive ผลการศึกษา คือ การ Repeat revascularization ที่กลุ่ม Complete revascularization เกิดขึ้นต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (6.1% VS 17.5%, HR, 0.32; 95% CI, 0.20 – 0.54) โดยไม่พบความแตกต่างใน Individual endpoint ที่เหลือ

 

  • COMPLETE Trial (Complete versus Culprit-Only Revascularization Strategies to treat Multivessel Disease after early PCI for STEMI) (15)

เป็น Multinational randomized study ในผู้ป่วย STEMI ที่มี MVD และได้รับการPPCI ที่ Culprit lesion ไปแล้ว โดยเป็นการเปรียบเทียบระหว่าง Culprit lesion only PCI(2025 ราย) กับการ Complete revascularization (2016 ราย) โดยผู้ป่วยจะได้รับการ Randomization ภายใน 72 ชั่วโมงหลัง PPCI

ผู้ป่วยกลุ่ม Complete revascularization จะได้รับการ PCI ที่ Non-IRA lesion ทุกLesions ที่มีขนาดตั้งแต่ 2.5 มม. ถ้ามี Angiographic stenosis ≥ 70% หรือ FFR ≤ 0.8 ถ้ามี Angiographic stenosis 50-69% โดยสามารถทำ PCI ได้ตั้งแต่ Index hospitalization ไปจนถึงภายใน 45 วันหลังการ Randomization ในกรณี CTO จะทำ PCI โดย Experienced operator ที่คาดว่าจะทำ CTO PCI สำเร็จเท่านั้น

สำหรับผู้ป่วย Culprit lesion only PCI จะได้รับการรักษาด้วย Guideline-based medical therapy

Co-Primary endpoint ของการศึกษา คือ Cardiovascular (CV) death or MI กับ CV death, MI และ Ischemic-driven revascularization.

การศึกษานี้ มี Exclusion criteria ที่สำคัญคือ An intention before randomization  to revascularize a non-culprit lesion, a planned surgical revascularization, or previous CABG

หลังติดตามการรักษา 3 ปี พบว่า การ Complete revascularization สามารถลดอุบัติการณ์การเกิด Co-primary endpoint ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ดังนี้ CV death or MI (2.7% per person-yr. VS 3.7% per person-yr., HR 0.74; 95%CI 0.60-0.91; p 0.004) และ CV death, MI and Ischemic-driven revascularization (3.1% VS 6.2%, HR 0.51; 95%CI 0.43-0.61; p <0.001) นอกจากนี้ยังพบว่า การ Complete revascularization สามารถลด MI (HR 0.68;95% CI 0.53-0.86), Ischemic-driven revascularization (HR 0.18; 95% CI 0.12-0.26) และ Unstable angina (HR 0.53, 95% CI 0.40-0.71) ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ไม่พบความแตกต่างเรื่อง Death from CV causes และ Death from any causes.

ในด้าน Safety ไม่พบความแตกต่างเรื่อง Major bleeding และ CIN ระหว่างประชากร 2 กลุ่ม

มีการศึกษา Sub study ของ COMPLETE Trial โดยใช้ Optical coherence tomography (OCT) (9) ในผู้ป่วย 93 ราย พบว่า เกือบ 50% ของ Obstructive non-culprit lesion มี Complex vulnerable plaque ซึ่งอาจอธิบายถึงประโยชน์ในการทำComplete revascularization ใน Non-IRA lesion ของผู้ป่วย STEMI

 

  • CULPRIT-SHOCK Trial (Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock) (18)

เป็นการศึกษาในผู้ป่วย STEMI with MVD with cardiogenic shock เปรียบเทียบระหว่าง การ Culprit lesion only PCI ร่วมกับการ Staged PCI ของ Non-IRA lesions ที่มีResidual ischemic lesions ที่ได้รับการประเมินด้วย Non-invasive test หรือ FFR หรือประเมินจากอาการ และการ Immediate multivessel PCI ใน Non-IRA lesions ที่มีAngiographic stenosis ≥ 70%คราวเดียว

การศึกษานี้ มี Primary end point  คือ Composite of death or severe renal failure leading to renal-replacement therapy ภายใน 30 หลังจาก randomization  และมี Safety end points เรื่อง Bleeding และ stroke.

ผลการศึกษา พบว่ากลุ่ม Multivessel PCI เกิด Composite primary end point of death from any cause or renal-replacement therapy มากกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (RR, 0.83; 95% CI, 0.71-0.96; p=0.01) โดยเกิด Events ขึ้น 158 ราย จากผู้ป่วย 344 ราย (45.9%) ในกลุ่ม Culprit-lesion-only PCI และ 189 ราย จากผู้ป่วย 341 ราย (55.4%) ใน Multivessel PCI group โดยพบอัตรา Death from any causeในกลุ่ม Multivessel PCI มากกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (RR 0.84 ;95% CI, 0.72-0.98; p=0.03) นอกจากนี้ยังพบการเกิด Renal-replacement therapy มากกว่าใน Multivessel PCI แต่ไม่สำคัญทางสถิติ (RR 0.71 ;95% CI, 0.49-1.03; p=0.07)

ผู้วิจัยวิเคราะห์ว่า การใช้ Contrast volume ที่มากกว่าเพี่อการ Multivessel PCI ถึงแม้จะไม่ได้ทำให้เพิ่มอัตราการเกิด Renal replacement therapy อย่างมีนัยสำคัญ แต่อาจส่งผลต่อ Acute left ventricular volume overload จึงทำให้เกิดผลเสียต่อ Myocardial function และ Myocardial recovery. และ การ Prolonged procedure time น่าจะส่งผลอันตรายต่อผู้ป่วยที่ Hemodynamic ไม่ปรกติ

นอกจากนี้ CULPRIT-SHOCK Trial ไม่ได้ทำการ Exclude CTO lesion ออกจากการศึกษา ซึ่งแตกต่างจากการศึกษาอื่น ๆ ทำให้ผู้ป่วยกลุ่ม Multivessel PCI ที่มี CTO lesion ต้องได้รับการ CTO PCI ด้วย ซึ่งอาจจะส่งผลกระทบต่อ Outcomes ของประชากรในกลุ่มนี้

จากข้อมูลในการศึกษา CULPRIT-SHOCK Trial ทำให้ 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization ไม่แนะนำให้ทำ Routine revascularization of non-IRA lesions ในผู้ป่วย Cardiogenic shock

 

รูปที่ 1 แสดงการศึกษา เรื่อง Preventive PCI in STEMI with multivessel disease
หมายเหตุ PRAMI (11) = Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction, CvLPRIT (13)= Complete versus Lesion-only Primary PCI trial, DANAMI-3 – PRIMULTI (12) = Third Danish Study of Optimal Acute Treatment of Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, COMPARE-ACUTE (14) = Comparison Between Fractional Flow Reserve Guided Revascularization Versus Conventional Strategy in Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients With Multivessel Disease, CULPRIT-SHOCK (18) = Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock, COMPLETE (15) = Complete versus Culprit-Only Revascularization Strategies to treat Multivessel Disease after early PCI for STEMI

 

  • การ Complete revascularization ด้วย FFR guided หรือ Angiographic guided revascularization

การศึกษาชื่อ FLOWER-MI Trial (Flow Evaluation to Guide Revascularization in Multivessel ST-Elevation Myocardial Infarction) (19) ทำการศึกษาในผู้ป่วยSTEMI ที่มี MVD ซึ่งได้รับการ PCI ที่ Culprit lesion แล้ว ไม่ว่าจะเป็น PPCI, Rescue PCI หรือ Pharmacoinvasive PCI และสมควรได้รับการ Complete revascularization โดยเป็นการเปรียบเทียบระหว่างการใช้ FFR guided (FFR ≤ 0.8) หรือ Angiographic guided ( ≥ 50% stenosis) ในการ Complete revascularization

โดยการ Complete revascularization จะทำได้ตั้งแต่ Index procedure ไปจนถึงก่อนHospital discharge แต่ต้องอยู่ภายใน 5 วัน หลัง Index procedure

การศึกษานี้มี The primary outcome คือ Composite of death from any cause, nonfatal MI, or unplanned hospitalization leading to urgent revascularization ที่ 1 ปี

ผลการศึกษาไม่พบความแตกต่างระหว่างการใช้ FFR หรือ Angiographic guided for complete revascularization (HR 1.32; 95% CI 0.78-2.23, p = 0.31) แต่อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก Confidence interval มีขนาดกว้างมาก ผู้วิจัยกล่าวว่า อาจส่งผลต่อการแปลผลการศึกษา

 

  • การศึกษา Meta-analysis เปรียบเทียบ Complete revascularization กับ Culprit only PCI ในผู้ป่วย STEMI with multivessel disease

การศึกษา Meta-analysis จำนวน 4 การศึกษา (20-23) พบว่า การ Complete revascularization เมื่อเทียบกับ Culprit lesion only PCI สามารถลด CV  death และ Myocardial infarction ได้ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และมี 1 การศึกษา ไม่พบความแตกต่างระหว่าง FFR guided กับ Angiographic guided revascularization (21)

ดังนั้นจากข้อมูล Meta-analysis ในปัจจุบัน สนับสนุนให้ทำการ Complete revascularization ในผู้ป่วย STEMI with MVD ที่ Hemodynamic stable โดยสามารถใช้ทั้ง FFR guided หรือ Angiographic guided revascularization

 

  • ข้อควรระวังเรื่อง Preventive PCI in STEMI with multivessel disease

ถึงแม้ Preventive PCI เพื่อจุดประสงค์ในการ Complete revisualization จะมีผลการศึกษาที่ดีกว่า เมื่อเทียบกับ Conservative treatment โดยเฉพาะการลด Ischemic-driven revascularization อย่างไรก็ตาม มีข้อควรระวังบางประการ ที่อาจต้องใช้ในการพิจารณาเรื่องPreventive PCI

  1. มีโอกาส Overestimate ความรุนแรงของ Non-IRA lesion เนื่องจากมีการเพิ่มของ Vascular tone (24, 25) ทำให้เกิด Diffuse coronary spasm (7) จึงมีโอกาสประเมิน Severity ด้วย Coronary angiography มากกว่าความเป็นจริง นอกจากนี้ยังพบว่าขณะ STEMI จะมีการเพิ่มขึ้นของ Hyperemic microvascular resistance ทำให้ Coronary flow reserve ลดลง ส่งผลต่อค่า Fractional flow reserve (FFR) ได้ (26)
  2. เพิ่มโอกาสการเกิด Contrast induced nephropathy (CIN) จากปริมาณ Contrast ที่ต้องใช้เพิ่มขึ้น (11, 13) ซึ่งส่งผลต่อ Mortality rate ที่มากขึ้น (27)
  3. เพิ่มโอกาสการได้รับอันตรายจาก Radiation เนื่องจากการ Prolonged procedure time (11, 13)
  4. เพิ่มโอกาสการเกิด Procedure-related complication ได้ เมื่อเทียบกับ Culprit lesion only PCI (28)

นอกจากนี้ การศึกษาทั้งหมด เป็นการเปรียบเทียบระหว่างการ Complete revascularization กับการรักษาแบบ Conservative treatment ด้วย Guideline-based medical therapy สำหรับ Non-culprit lesion ซึ่งอาจไม่ตรงกับทุกทางเลือกในการรักษาสำหรับ Real world practice ดังนั้นจึงต้องระมัดระวังในการแปลผลการศึกษา กับการประยุกต์ไปใช้จริงใน Daily practice.

 

Guideline for multivessel disease in STEMI

–   2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (1) ให้คำแนะนำเรื่องPreventive PCI ในผู้ป่วย STEMI with MVD ดังต่อไปนี้

  • อาจพิจารณา (Should be considered) เรื่อง Routine revascularization ในnon-IRA lesions สำหรับผู้ป่วย STEMI with MVD ก่อนอนุญาตให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล Class of recommendation IIa, Level of evidence A เนื่องจาก Preventive PCI เพื่อ Complete revascularization ให้ Outcomes ที่ดีกว่าการ Conservative treatment
  • อาจพิจารณา (Should be considered) ในการทำ Preventive PCI ไปพร้อมกับการ Primary PCI ในผู้ป่วย STEMI with cardiogenic shock. Class of recommendation IIa, Level of evidence C ซึ่งคำแนะนำนี้ มีการเปลี่ยนแปลง Class of recommendation หลังจาก CULPRIT-SHOCK Trial

 

–   2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization (2) ให้คำแนะนำเรื่อง Preventive PCI ในผู้ป่วย STEMI with MVD ดังต่อไปนี้

  • ยังคงให้คำแนะนำเรื่อง Routine revascularization ใน non-IRA lesion เช่นเดิม คือ อาจพิจารณา Routine revascularization ใน Non-IRA lesions สำหรับผู้ป่วย STEMI with MVD ก่อนอนุญาตให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล Class of recommendation IIa, Level of evidence A
  • แต่เปลี่ยนคำแนะนำในผู้ป่วย Cardiogenic shock เรื่อง Routine revascularization of non-IRA lesions เป็น ไม่แนะนำให้ทำ Routine revascularization of non-IRA lesions ในผู้ป่วย Cardiogenic shock.Class of recommendation III, Level of evidence B จากข้อมูลจาก CULPRIT-SHOCK trial (18) ที่เพิ่ม Composite endpoints และอุบัติการณ์ของ Death from any cause จากการ Non-IRA PCI

 

Conclusion

จากหลักฐานจากงานวิจัยต่าง ๆ ในปัจจุบัน อาจสรุปเรื่อง Preventive PCI ในผู้ป่วย STEMI ดังต่อไปนี้

  1. สำหรับผู้ป่วย STEMI without cardiogenic shock
  • ควรพิจารณาเรื่อง Routine revascularization เพื่อ Complete revascularization ใน Non-IRA lesion ที่ Suitable for PCI ซึ่งให้ผล Outcome ที่ดีกว่า Conservative treatment
  • สามารถใช้ทั้ง Angiographic guided หรือ FFR guided ร่วมในการพิจารณาว่าLesion ดังกล่าวจำเป็นต้อง PCI หรือไม่
  • ระยะเวลาที่เหมาะสม คือ
    • During PPCI ถ้าผู้ป่วยมี Highly unstable lesions หรือในกรณีที่มีPersistent signs and symptoms of ischemia หลัง culprit-lesion PCI
    • Staged PCI โดยระยะเวลาในการนัด Staged PCI อาจพิจารณาได้ทั้ง
      • ขณะ Index hospitalization เรื่อง STEMI ถ้าทำได้ หรือ
      • นัดมานอนโรงพยาบาลอีกครั้งให้เร็วที่สุด หลังจากผู้ป่วย Discharge ช้าที่สุดไม่ควรเกิน 45 วัน จากข้อมูลของ COMPLETE Trial
  1. สำหรับผู้ป่วย STEMI with cardiogenic shock ให้ PPCI เฉพาะ Culprit lesion only จากข้อมูลของ CULPRIT-SHOCK Trial

ทั้งนี้ จำเป็นต้องพิจารณาเรื่อง Risk and benefit ของ Non-IRA PCI ทุกครั้ง

 

รูปที่ 2 แสดง Timing and revascularization strategy in patients presenting with STEMI
** ทั้งจาก Functional หรือ Angiographic guided for complete revascularization ดัดแปลงจาก (24)

 

 

บทความโดย

 

 

 

 

 

References

  1. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77.
  2. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.
  3. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Costantini C, et al. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28(14):1709-16.
  4. Muller DW, Topol EJ, Ellis SG, Sigmon KN, Lee K, Califf RM. Multivessel coronary artery disease: a key predictor of short-term prognosis after reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. Am Heart J. 1991;121(4 Pt 1):1042-9.
  5. van der Schaaf RJ, Timmer JR, Ottervanger JP, Hoorntje JC, de Boer MJ, Suryapranata H, et al. Long-term impact of multivessel disease on cause-specific mortality after ST elevation myocardial infarction treated with reperfusion therapy. Heart. 2006;92(12):1760-3.
  6. Eto K, Takeshita S, Ochiai M, Ozaki Y, Sato T, Isshiki T. Platelet aggregation in acute coronary syndromes: use of a new aggregometer with laser light scattering to assess platelet aggregability. Cardiovasc Res. 1998;40(1):223-9.
  7. Hanratty CG, Koyama Y, Rasmussen HH, Nelson GIC, Hansen PS, Ward MR. Exaggeration of nonculprit stenosis severity during acute myocardial infarction: implications for immediate multivessel revascularization. Journal of the American College of Cardiology. 2002;40(5):911-6.
  8. Vergallo R, Uemura S, Soeda T, Minami Y, Cho JM, Ong DS, et al. Prevalence and Predictors of Multiple Coronary Plaque Ruptures: In Vivo 3-Vessel Optical Coherence Tomography Imaging Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2016;36(11):2229-38.
  9. Pinilla-Echeverri N, Mehta SR, Wang J, Lavi S, Schampaert E, Cantor WJ, et al. Nonculprit Lesion Plaque Morphology in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: Results From the COMPLETE Trial Optical Coherence Tomography Substudys. Circ Cardiovasc Interv. 2020;13(7):e008768.
  10. Hassan A, ElGuindy A, Antoniucci D. Culprit lesion-only versus complete revascularization in patients with STEMI: Lessons learned from PRAMI, CvLPRIT, and DANAMI-3 PRIMULTI. Glob Cardiol Sci Pract. 2015;2015(5):60.
  11. Wald DS, Morris JK, Wald NJ, Chase AJ, Edwards RJ, Hughes LO, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;369(12):1115-23.
  12. Engstrom T, Kelbaek H, Helqvist S, Hofsten DE, Klovgaard L, Holmvang L, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9994):665-71.
  13. Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, Greenwood JP, Sasikaran T, Curzen N, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol. 2015;65(10):963-72.
  14. Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ, Boxma-de Klerk BM, Lunde K, Schotborgh CE, et al. Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;376(13):1234-44.
  15. Mehta SR, Wood DA, Storey RF, Mehran R, Bainey KR, Nguyen H, et al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019;381(15):1411-21.
  16. Gershlick AH, Banning AS, Parker E, Wang D, Budgeon CA, Kelly DJ, et al. Long-Term Follow-Up of Complete Versus Lesion-Only Revascularization in STEMI and Multivessel Disease: The CvLPRIT Trial. J Am Coll Cardiol. 2019;74(25):3083-94.
  17. Kyhl K, Ahtarovski KA, Nepper-Christensen L, Ekstrom K, Ghotbi AA, Schoos M, et al. Complete Revascularization Versus Culprit Lesion Only in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: A DANAMI-3-PRIMULTI Cardiac Magnetic Resonance Substudy. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(8):721-30.
  18. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017;377(25):2419-32.
  19. Puymirat E, Cayla G, Simon T, Steg PG, Montalescot G, Durand-Zaleski I, et al. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2021;385(4):297-308.
  20. Ahmad Y, Howard JP, Arnold A, Prasad M, Seligman H, Cook CM, et al. Complete Revascularization by Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Coronary Artery Disease: An Updated Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Heart Assoc. 2020;9(12):e015263.
  21. Bainey KR, Engstrom T, Smits PC, Gershlick AH, James SK, Storey RF, et al. Complete vs Culprit-Lesion-Only Revascularization for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2020;5(8):881-8.
  22. Pavasini R, Biscaglia S, Barbato E, Tebaldi M, Dudek D, Escaned J, et al. Complete revascularization reduces cardiovascular death in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2020;41(42):4103-10.
  23. Sanz-Sanchez J, Chiarito M, Regazzoli D, Cannata F, Condorelli G, Reimers B, et al. Impact of complete revascularization on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease: an updated meta-analysis. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2020;21(12):988-90.
  24. Sanz-Sanchez J, Stefanini GG. Timing and completeness of revascularisation in acute coronary syndromes. Heart. 2021.
  25. Uren NG, Crake T, Lefroy DC, de Silva R, Davies GJ, Maseri A. Reduced coronary vasodilator function in infarcted and normal myocardium after myocardial infarction. N Engl J Med. 1994;331(4):222-7.
  26. van der Hoeven NW, Janssens GN, de Waard GA, Everaars H, Broyd CJ, Beijnink CWH, et al. Temporal Changes in Coronary Hyperemic and Resting Hemodynamic Indices in Nonculprit Vessels of Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA Cardiol. 2019;4(8):736-44.
  27. Marenzi G, Lauri G, Assanelli E, Campodonico J, De Metrio M, Marana I, et al. Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2004;44(9):1780-5.
  28. De Innocentiis C, Zimarino M, De Caterina R. Is Complete Revascularisation Mandated for all Patients with Multivessel Coronary Artery Disease? Interv Cardiol. 2018;13(1):45-50.
error: Content is protected !!