นพ.ชัยศิริ วรรณลภากร
หน่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
แนวทางการรักษาผู้ป่วย STEMI ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น COVID-19 infectionหรือ สงสัยว่าจะเป็น COVID-19 infection มีความแตกต่างกันในแต่ละภูมิภาค หลายโรงพยาบาลพิจารณาให้การรักษาด้วย fibrinolysis เป็นทางเลือกแรก ในกรณีที่การให้ยาไม่ประสบผลสำเร็จ ได้แก่ ผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บหน้าอก หรือ ไม่พบ ST resolution หลังได้รับยา อาจพิจารณาให้การรักษาผู้ป่วยด้วยการทำ rescue PCI โดยขึ้นอยู่กับความพร้อมของโรงพยาบาล และ risk/benefit ในการทำหัตถการ
สำหรับผู้ป่วยที่ประสบความสำเร็จในการให้ยา (successful fibrinolysis) อาจพิจารณาให้การรักษาด้วย medical treatment ต่อ และพิจารณาตรวจเพิ่มเติมด้วย coronary angiography (CAG) ในภายหลัง เมื่อผู้ป่วยเสร็จสิ้นจากกระบวนการตรวจรักษา COVID-19 infection แล้ว
อย่างไรก็ตามแนวทางการรักษาจาก ESC Guidelines และ Thai ACS Guidelines ระบุเอาไว้ว่า ผู้ป่วย STEMI ที่ successful fibrinolysis ควรได้รับการตรวจด้วยCAG ภายใน 24 ชั่วโมง และ 24-72 ชั่วโมงตามลำดับ
คำถามสำคัญคือ การเลื่อนระยะเวลาในการทำ CAG ออกไป เกินกว่า 72 ชั่วโมง ในผู้ป่วย COVID-19 infection จะส่งผลเสียต่อผู้ป่วยหรือไม่
มีการศึกษาฉบับหนึ่ง ตีพิมพ์เมื่อปี 2019 เปรียบเทียบผลการรักษาผู้ป่วยsuccessful fibrinolysis สองกลุ่ม ระหว่างกลุ่มที่ได้รับการทำ CAG ในช่วง 24-72 hr กับกลุ่มที่ได้รับการทำ CAG หลัง 72 hr โดยมีรายละเอียดการศึกษาดังนี้
Timing of Coronary Angiography After Successful Fibrinolytic Therapy
in ST-Segment Elevated Myocardial Infarction
การศึกษานี้เป็น prospective, observational study รวบรวมผู้ป่วย STEMI ที่เป็นกลุ่ม successful fibrinolysis (ทุกรายได้รับการักษาด้วย fibrin-specific fibrinolytic drug) จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด 76 ราย โดยแบ่งผู้ป่วยเป็นสองกลุ่ม กลุ่มที่หนึ่ง ได้รับการทำ CAG ใน 24-72 hr กลุ่มที่สองได้รับการทำ CAG หลัง 72 hr โดยมี baseline และprocedural characteristics ที่น่าสนใจดังนี้
Baseline and procedural characteristics
ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มมี baseline characteristics ที่ค่อนข้างใกล้เคียงกัน ยกเว้นประวัติโรคประจำตัวเบาหวาน และ LVEF ที่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วน procedural characteristics พบว่าผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มมีอัตราการทำ PCI ใกล้เคียงกัน และทุกรายทำหัตถการผ่านทาง femoral access สำหรับระยะเวลานับตั้งแต่ได้ fibrinolysis จนกระทั่งได้รับการทำ CAG ผู้ป่วยในกลุ่มที่หนึ่ง (CAG ภายใน 24-72 hr) มีระยะเวลาเฉลี่ย 2.17 วัน และกลุ่มที่สอง มีระยะเวลาเฉลี่ย 12.9 วัน
สำหรับยาที่ผู้ป่วยได้รับในช่วง discharge และในช่วง follow-up มีรายละเอียดดังนี้
Medication at discharge and 6-months follow up
ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มได้รับยาสำคัญในอัตราส่วนที่สูงมากและใกล้เคียงกัน อย่างไรก็ตาม P2Y12 inhibitor ที่ได้รับ มีเฉพาะ clopidogrel เท่านั้น ไม่มีผู้ป่วยที่ได้รับ ticagrelor หรือ prasugrel ในการศึกษานี้ ซึ่งถือว่าเป็น standard of care ในปัจจุบัน
การศึกษานี้วัดผลการศึกษาในเรื่อง death, re-infarction, heart failure และ MACE โดยศึกษาทั้งผลในระยะสั้น และระยะยาว มีรายละเอียดดังนี้
Short-term and long-term outcomes
ผลการศึกษาพบว่า ทั้ง short-term และ long-term outcomes ของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม ไม่ได้มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ตามถ้าดูผลการศึกษาเชิงตัวเลข พบว่าผลการรักษาของผู้ป่วยกลุ่มที่หนึ่ง (CAG ภายใน 24-72 hr) มีแนวโน้มที่จะดีกว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่สองในบางประเด็น ได้แก่ short-term re-infarction, short-term heart failure, short-term MACE และ long-term death ในทางกลับกันมีแนวโน้มที่อาจจะพบ long-term heart failure สูงขึ้น ในผู้ป่วยกลุ่มที่หนึ่ง (ซึ่งไม่สามารถอิบายเหตุผลได้ชัดเจน) ดังนั้นหากทำการศึกษาในผู้ป่วยจำนวนมากกว่านี้ ก็มีความเป็นไปได้ที่อาจจะเห็นความแตกต่างที่ชัดเจนมากขึ้น
โดยสรุปการศึกษาฉบับนี้เปรียบเทียบผลการรักษาจากการทำ CAG ในสองช่วงเวลา ได้แก่ ภายใน 24-72 hr และหลัง 72 hr ในผู้ป่วย STEMI ที่ successful fibrinolysis ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยสองกลุ่มที่ได้รับการทำ CAG คนละช่วงเวลา มีผลการรักษาทั้ง short-term และ long-term follow-up ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
ข้อจำกัดของการศึกษานี้ ได้แก่ เป็นการศึกษาชนิด observational study มีจำนวนประชากรที่ค่อนข้างน้อย และการรักษาบางอย่างอาจจะไม่ใช่ standard of care ในปัจจุบัน (เช่น P2Y12 inhibitor ที่ใช้, การทำ CAG/PCI ผ่านทาง femoral access ในผู้ป่วยทุกราย)
ข้อคิดเห็นจากผู้เขียน ผู้เขียนมีความเห็นว่าการรักษาผู้ป่วย STEMI ที่เป็น หรือสงสัยว่าจะเป็น COVID-19 infection ร่วมด้วย มีความซับซ้อน และไม่สามารถอ้างอิงจาก guideline ใด ๆ ได้ เนื่องจากแต่ละโรงพยาบาลมีทรัพยากรและความพร้อมที่แตกต่างกัน ทุกโรงพยาบาลควรจะต้องบริหารทรัพยากรที่มีอย่างจำกัด ทำงานเป็นทีม และจัดทำแนวทางการรักษาของโรงพยาบาลตนเอง โดยเป็นวิธีที่ปลอดภัยต่อทั้งตัวผู้ป่วยเอง ผู้ป่วยรายอื่น ๆ และบุคคลากรทางการแพทย์ หนึ่งในวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูง คือการให้ fibrinolysis โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าให้ตั้งแต่ในช่วงแรก ๆ และใช้เป็น fibrin-specific fibrinolytic drug ข้อได้เปรียบของการรักษาด้วย fibrinolysis คือ สามารถทำได้ในโรงพยาบาลเกือบทุกแห่ง มีความสะดวก รวดเร็วในการให้การรักษา จำกัดการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย ลดการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย และลดโอกาสการกระจายเชื้อได้ สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ fibrinolysis ได้ เนื่องจากมีข้อห้าม หรือ ผู้ป่วยที่ failure to fibrinolysis ให้พิจารณาการรักษาด้วย PCI เป็นราย ๆ โดยคำนึงถึง risk และ benefit ทั้งของผู้ป่วย และของทีมแพทย์ผู้รักษาเป็นสำคัญ รายละเอียดต่าง ๆ เหล่านี้ ควรมีการปรึกษากันในทีม ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เช่น infectious control (IC) เพื่อให้ได้ข้อสรุปที่ชัดเจน ลดความสับสน และลดโอกาสการปนเปื้อนระหว่างกระบวนการรักษาผู้ป่วย
สำหรับผู้ป่วย STEMI ที่ successful fibrinolysis และมี COVID-19 infection ร่วมด้วย การพิจารณาว่าควรทำ CAG เมื่อไหร่นั้น อาจยังไม่มีคำตอบที่ชัดเจน การเลื่อนระยะเวลาการทำ CAG ออกไปนานกว่าในผู้ป่วยทั่วไป โดยรอให้เสร็จสิ้นกระบวนการรักษา COVID-19 และพ้นระยะแพร่เชื้อไปก่อน อาจทำให้มีโอกาสการแพร่กระจายเชื้อน้อยลง แต่อาจจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ดังนั้นควรพิจารณาแนวทางการรักษาผู้ป่วยเป็นรายบุคคล โดยขึ้นอยู่กับความพร้อมของโรงพยาบาล และ risk/benefit เป็นสำคัญ
บทความโดย นพ.ชัยศิริ วรรณลภากร (Chaisiri Wanlapakorn, MD)
References
-
Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, BucciarelliDucci C, Bueno H, Caforio ALP, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. 2.
-
Thai Acute Coronary Syndromes Guidelines 2020
-
Salih K, Cuneyt T.Timing of Coronary Angiography After Successful Fibrinolytic Therapy in ST-Segment Elevated Myocardial Infarction. Cardiol Res. 2019;10(1):34-39.