นพ.ชัยศิริ วรรณลภากร
หน่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
ปัจจุบันการรักษาผู้ป่วย severe aortic stenosis (severe AS) ด้วย transcatheter aortic valve implantation (TAVI) กำลังได้รับความนิยมมากขึ้นเรื่อย ๆ และเมื่อเปรียบเทียบกับ surgical aortic valve replacement (SAVR) แล้ว พบว่าการรักษาด้วย TAVI ถือว่า less invasive และมี length of stay ที่สั้นกว่า อย่างไรก็ตาม complication ที่สำคัญของการรักษาด้วย TAVI ได้แก่ conduction disturbance รวมถึง complete heart block พบว่าสูงกว่า SAVR ในบางการศึกษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ใช้ลิ้นหัวใจชนิด self-expandable valve
แนวทางการดูแลผู้ป่วย post TAVI ที่มี conduction disturbance ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัด ล่าสุดในปี 2019 วารสาร JACC ได้ตีพิมพ์แนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว โดยเป็นคำแนะนำในลักษณะ expert consensus มีใจความโดยสรุปดังนี้
แบ่งผู้ป่วย post TAVI ออกเป็น 5 กลุ่ม ตามลักษณะของ ECG ในช่วง pre และ post TAVI ได้แก่
- Group 1: ผู้ป่วยที่ไม่มี pre-existing RBBB และไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ ECG ในช่วง post TAVI
- Group 2: ผู้ป่วยที่มี pre-existing RBBB แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ ECG ในช่วง post TAVI
- Group 3: ผู้ป่วยที่มี pre-existing conduction disturbances และมี PR หรือ QRS duration เพิ่มขึ้น ≥ 20 msec ในช่วง post TAVI
- Group 4: ผู้ป่วยที่มี new-onset LBBB
- Group 5: ผู้ป่วยที่มี high grade AV block (HAVB) หรือ complete heart block (CHB)
Group 1 → สามารถ off TPM หลังจากทำ TAVI ได้ทันที และให้ติดตาม ECG เป็นเวลา 24 ชั่วโมง
Group 2 → maintain TPM ไว้ 24 ชั่วโมง
- ถ้าไม่มีความเปลี่ยนแปลงของ ECG → off TPM และติดตาม ECG ต่อ เป็นเวลา 24 ชั่วโมง
- ถ้ามี PR หรือ QRS duration เพิ่มขึ้น ≥ 20 msec → Group 3
- ถ้ากลายเป็น HAVB หรือ CHB → permanent pacemaker (PPM)
Group 3 → maintain TPM ไว้ 24 ชั่วโมง
- ถ้ามี regression ของ PR หรือ QRS duration หรือ ECG ไม่มีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติม และ PR ≤ 240 msec/QRS ≤ 150 msec
→ off TPM และติดตาม ECG ต่อ เป็นเวลา 24 ชั่วโมง - ถ้ามี progression ของ PR หรือ QRS duration หรือ PR > 120 msec/QRS > 150 msec
→ พิจารณาทำ EP study หรือ ติดตาม ECG ต่อ หรือ ใส่ PPM
Group 4 → maintain TPM ไว้ 24 ชั่วโมง
- LBBB resolution → off TPM และติดตาม ECG ต่อ เป็นเวลา 24 ชั่วโมง
- ถ้ามี progression ของ PR หรือ QRS duration → พิจารณาทำ EP study หรือ ติดตาม ECG ต่อ หรือ ใส่ PPM
- ถ้ากลายเป็น HAVB หรือ CHB → PPM
Group 5 → maintain TPM ไว้ 24 ชั่วโมง
- Persistent or recurrent HAVB/CHB → PPM
- HAVB/CHB resolution → off TPM และติดตาม ECG เป็นเวลา 24 ชั่วโมง
คำแนะนำดังกล่าวเป็นเพียงคำแนะนำเบื้องต้น และยังไม่มีหลักฐานการศึกษาที่ชัดเจน จึงควรใช้วิจารณญานประกอบการตัดสินใจ