Proximal optimization technique (POT): When, Why and How?

นพ.กรกฏ โตวชิราภรณ์
ศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีนาถ โรงพยาบาลศิริราช

Bifurcation lesions เป็นรอยโรคที่มีลักษณะจำเพาะ กล่าวคือ ประกอบไปด้วย Proximal main vessel (pMV), Distal main vessel (dMV) และ Side branch (SB) ซึ่งมีโอกาสที่ขนาดของหลอดเลือดทั้ง 3 ส่วน จะมีความแตกต่างกัน (Discrepancy) จาก Murray’s law ซึ่งถ้าเกิดการ Discrepancy อย่างมาก ระหว่าง pMV และ dMV จะส่งผลกระทบต่อการเลือกขนาด Coronary artery stent ได้

ในปัจจุบัน การรักษามาตรฐานของ Bifurcation lesions คือวิธี Provisional stenting strategy ซึ่งเป็นการ Deploy coronary artery stent ที่ Landing zone ของ dMVข้ามผ่าน (Crossover) SB มายัง Landing zone ของ pMV โดยมีหลักในการเลือกขนาดของCoronary artery stent ตาม Reference size ของ dMV เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ Stent overexpansion ซึ่งภาวะ Stent overexpansion นี้ ส่งผลให้เกิด dMV dissection และเกิดCarina shift ไปยัง SB ostium ทำให้เกิด SB occlusion ตามมาได้

อย่างไรก็ตาม การเลือกขนาด Coronary artery stent โดย Distal reference size ดังกล่าว ส่งผลให้เกิด Stent undersized ในส่วน pMV ตามมา และ อาจทำให้ Coronary guidewire ลอดผ่าน Stent strut ส่วนที่เกิด Stent malapposition ขณะการ Re-wiring ของ SB ได้

ซึ่งการ Post dilatation บริเวณ pMV ด้วย Coronary balloon ขนาดเหมาะสม (1:1)ตาม pMV reference size เพื่อแก้ไขภาวะ Stent malapposition คือวิธีการ Proximal optimization technique (POT) นั่นเอง

ปัจจุบัน คำแนะนำจาก European bifurcation club กำหนดให้การ POT เป็นขั้นตอนที่ต้องปฏิบัติ (Mandatory step) เมื่อทำการรักษา Bifurcation lesions

ประโยชน์ของ Proximal optimization technique

• แก้ไขภาวะ Stent malapposition บริเวณ pMV
• ป้องกันไม่ให้ Coronary guidewire ลอดผ่าน Stent strut ขณะการ Re-wiring SB
• ช่วยในการ Re-wiring SB เนื่องจากช่วยเพิ่มขนาดของ Stent cell บริเวณ SB ostium
• แก้ไขภาวะ Stent deformity หลังการทำ Kissing balloon inflation (KBI) หรือ SB dilatation
• ช่วยในการผ่าน Devices ต่าง ๆ ไปยัง SB เช่น Balloon, Stent หรือIntravascular ultrasound (IVUS) เป็นต้น จากการแก้ไขภาวะ Stent malapposition

หลักการ Proximal optimization technique

• อุปกรณ์
  • Coronary artery balloon ความยาวสั้นที่สุด (ยาว 6-8 มม.) เส้นผ่าศูนย์กลาง1:1 เมื่อเทียบกับ pMV reference
  • ซึ่งจะพิจารณาเลือกใช้ Non-compliant หรือ Semi-compliant balloon ก็ได้ ในกรณีที่ pMV มีขนาดใหญ่มาก อาจพิจารณาใช้ Semi-compliant balloon ที่สามารถขยายขนาดได้มากกว่า ในขณะเดียวกัน ถ้า Stent underexpansion มาก อาจพิจารณาใช้ Non-compliant balloon
  • ดังนั้น ความยาวของ Coronary artery stent บริเวณ pMV ต้องมีความยาวไม่น้อยกว่าความยาวสั้นที่สุดของ Coronary artery balloon ที่มีใช้ (ไม่น้อยกว่า 6-8 มม.) เพื่อที่จะสามารถทำการ POT ได้

• ขั้นตอน Step by step
  • วางตำแหน่งของ Distal balloon marker บริเวณ “Immediate proximal” to Carina
  • ใช้ Pressure ขนาดพอเหมาะ ให้แน่ใจว่าสามารถแก้ไขภาวะ Stent malapposition หรือ Stent underexpansion ได้
  • ทำการ POT จนถึง Proximal stent edge และแน่ใจว่า Balloon อยู่ไม่เกินProximal stent edge เพื่อป้องกันภาวะ Proximal stent edge dissection
  • ดังนั้น จึงควรศึกษาคุณสมบัติของ POT balloon ที่จะใช้ เช่น Compliance chart, ความยาวของ Shoulder ของ balloon แต่ละชนิด ซึ่งมีความแตกต่างกัน

ข้อควรจำ
         15th consensus document from the European Bifurcation Club ให้ความสำคัญกับตำแหน่งของ POT balloon อย่างมาก กล่าวคือ

• • • ต้องการตำแหน่งของ POT balloon ที่ Perfect หมายถึง
      • Immediate proximal to carina
      • ไม่เกิน Proximal stent edge
    • ถ้า POT balloon ลึกมากไป (Too distal)
      • อาจเกิด Proximal stent malapposition (bottle neck shape)
      • Carina shift ทำให้ SB ostium มีขนาดเล็กลง
      • dMV ขยายเกินขนาด เกิด Dissection ได้
    • ถ้า POT balloon ตื้นเกินไป (Too proximal)
      • อาจเกิด Proximal stent edge dissection

อาจเกิด Incomplete expansion ของ SB ostium ทำให้ Re-wiring หรือ SB dilatation ได้ยากขึ้น

สรุป

การ Proximal optimization technique (POT) ช่วยแก้ไขภาวะ Stent malapposition จากการเลือกขนาดของ Coronary artery stent โดยใช้ Distal reference size และสามารถแก้ไขภาวะ Stent deformity จากการ Manipulation ของ Coronary artery stent ขณะการ Bifurcation stenting เช่น การ Kissing balloon inflation หรือ SB dilatation ได้
European bifurcation club กำหนดให้การ POT เป็นขั้นตอนที่ต้องปฏิบัติ (Mandatory step) เมื่อทำการรักษา Bifurcation lesions

บทความโดย นพ.กรกฏ โตวชิราภรณ์ (Korakoth Towashiraporn, MD)

Reference

1. 15th consensus document from the European Bifurcation Club

2. Hoye A. The proximal optimisation technique for intervention of coronary bifurcations Interventional Cardiology Review 2017;12(2):110–15.

3. Foin N, Secco GG, Ghilencea L et al. Final proximal post-dilatation is necessary after kissing balloon in bifurcation stenting. EuroIntervention 2011;7:597–604.

4. Foin N, Mattesini A, Ghione M et al. Tools & techniques clinical: optimising stenting strategy in bifurcation lesions with insights from in vitro bifurcation models. EuroIntervention 2013;9:885-887