Synopsis of Thai CCS Guidelines 2021: 10 steps of CCS management

นพ.ชัยศิริ วรรณลภากร
หน่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์

คำแนะนำการดูแลรักษาผู้ป่วย chronic coronary syndrome (CCS) มีขั้นตอนโดยสรุปดังนี้

1. แยกภาวะ acute coronary syndrome (ACS) ออกจาก chronic coronary syndrome (CCS)

เนื่องจากผู้ป่วยสองกลุ่มนี้มีพยากรณ์โรค และแนวทางการรักษาที่แตกต่างกัน แต่อาจมีอาการที่คล้ายกันคือ เจ็บหน้าอก หรือ เหนื่อย ดังนั้นจึงควรเน้นถามประวัติ onset ของอาการ ตรวจร่างกาย ร่วมกับการแปลผล ECG

ลักษณะอาการที่เข้าได้กับ unstable angina หรือ ACS ได้แก่

• • อาการเจ็บหน้าอกเป็นขณะพัก (angina at rest)
  • อาการเจ็บหน้าคงอยู่นาน โดยเฉพาะมากกว่า 20 นาทีขึ้นไป (prolong angina)
  • อาการเจ็บหน้าอกมีความรุนแรงมากกว่าในอดีต (crescendo angina)
  • อาการเจ็บหน้าอกที่เพิ่งเป็นมาไม่นาน (new-onset angina)

ในกรณีที่อาการเข้าได้กับ unstable angina หรือ ACS ให้ใช้แนวทางการรักษาตาม ACS guidelines

2. ประเมินโรคร่วม และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคร่วมที่ส่งผลให้อายุขัยสั้น (short life-expectancy) หรือ มีคุณภาพชีวิตที่ไม่ดี (poor quality of life) ร่วมกับมีลักษณะอาการ และผลการตรวจเบื้องต้นที่เข้าได้กับ CCS อาจพิจารณาให้การรักษาด้วยยาได้เลยโดยไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมด้วย invasive investigation และอาจไม่ต้องพิจารณารักษาด้วย revascularization เนื่องจากไม่ทำให้ผู้ป่วยมี life-expectancy ที่ยืนยาวขึ้น และไม่ช่วยเพิ่ม quality of life

3. การส่งตรวจเพิ่มเติมเบื้องต้น

มีจุดประสงค์เพื่อค้นหาสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอก ค้นหาโรคร่วม ปัจจัยเสี่ยง และช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค

• • Blood test (CBC, lipid profile, HbA1C, creatinine, etc.)
  • ECG
  • CXR
  • Echocardiography

4. ประเมิน pre-test probability (PTP) และระดับ clinical likelihood

ประเมิน PTP และ clinical likelihood โดยอาศัยข้อมูลที่ได้จากประวัติ การตรวจร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม low PTP (PTP < 5%) อาจพิจารณาตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยโรคอื่นต่อไป

5. การตรวจเพิ่มเติม

• ผู้ป่วยที่มี high clinical likelihood มีอาการรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา หรือ มีลักษณะบ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูงในการเกิด cardiovascular event อาจพิจารณาส่งตรวจ invasive coronary angiography (ICA) โดยไม่ต้องทำ non-invasive test ก่อน
• ผู้ป่วยที่มี intermediate clinical likelihood ให้พิจารณาส่งตรวจ non-invasive test
  • Functional test ได้แก่ stress CMR, stress echocardiography, myocardial perfusion scan
  • Anatomical test ได้แก่ coronary CTA

*อาจพิจารณาส่งตรวจ exercise ECG ในกรณีที่ไม่สามารถตรวจด้วย non-invasive test วิธีอื่นได้

6. ประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วย

ผู้ป่วยที่มี obstructive coronary artery disease บางราย อาจไม่มีความจำเป็นต้องรักษาด้วยการทำ revascularization ผลจากการศึกษา ISCHEMIA trial พบว่าการรักษาผู้ป่วย CCS ที่มี moderate to severe ischemia ด้วยการ revascularization + optimal medical treatment (OMT) ไม่ได้มี benefit เหนือไปกว่าการรักษาด้วย OMT alone ดังนั้นจึงควรประเมินว่าผู้ป่วยรายใดที่มีความเสี่ยงที่จะเกิด cardiac events สูง และอาจจะได้ประโยชน์จากการ revascularization

7. การรักษาด้วยยาเพื่อป้องกันการเกิด cardiac events

• • Antiplatelet
  • LDL-lowering drugs
  • RAAS blockers
  • ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ให้พิจารณาใช้ยาในกลุ่ม SGLT2 inhibitor หรือ GLP-1 RA
  • ผู้ป่วยที่มี LV dysfunction ให้พิจารณาใช้ยาในกลุ่ม beta-blocker

8. การรักษาด้วยยาเพื่อลดอาการเจ็บหน้าอก

• • Beta-blocker
  • Calcium channel blocker
  • Nitrate
  • Ranolazine
  • Trimetazidine
  • Ivabradine

เลือกใช้ยาแต่ละชนิดโดยพิจารณาจาก ข้อห้าม โรคร่วม ชีพจร และความดันโลหิต โดยสามารถเลือกใช้ได้มากกว่า 1 ชนิด ในกรณีที่มีความจำเป็น

9. การพิจารณา revascularization

ข้อบ่งชี้ในการ revascularization สำหรับผู้ป่วย CCS

• • For improve prognosis ได้แก่
    • Left main stenosis > 50%
    • LVEF ≤ 35%
    • Single remaining vessel
    • Proximal LAD stenosis > 50%
    • Large area of ischemia
  • For improve symptom ได้แก่ ผู้ป่วยที่ยังมีอาการเจ็บหน้าอก หรือ เหนื่อย ที่มีผลสืบเนื่องมากจากภาวะหัวใจขาดเลือด แม้จะได้รับการรักษาด้วยยาอย่างเต็มที่แล้ว

* ในกรณีที่หลอดเลือดตีบน้อยกว่า 90% ควรมีผลการตรวจยืนยันด้วย functional test ก่อนพิจารณาให้การรักษาด้วย revascularization

การเลือกว่าจะ revascularization ด้วยการทำ percutaneous coronary intervention (PCI) หรือ coronary artery bypass graft surgery (CABG) ให้พิจารณาจาก ลักษณะรอยโรคที่หลอดเลือดหัวใจ ความเสี่ยงในการผ่าตัด โรคร่วม โดยให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา ผู้ป่วยที่มีลักษณะรอยโรคที่หลอดเลือดหัวใจไม่ซับซ้อน และ/หรือ มีความเสี่ยงในการผ่าตัดสูง อาจพิจารณารักษาด้วยการทำ PCI ในทางตรงกันข้ามผู้ป่วยที่มีลักษณะรอยโรคที่หลอดเลือดหัวใจซับซ้อน และ/หรือ มีความเสี่ยงในการผ่าตัดต่ำ อาจพิจารณารักษาด้วยการทำ CABG

10. การฟื้นฟูหัวใจ และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิต

การป้องกันการเกิดโรคซ้ำ (secondary prevention) โดยอาศัย non-pharmacological treatment มีความสำคัญอย่างมาก เนื่องจากเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพดี มีค่าใช้จ่ายน้อย รวมทั้งเป็นการรักษาที่อาจจะไม่มีผลข้างเคียงเลยถ้าสามารถทำได้อย่างถูกต้อง

• • การฟื้นฟูหัวใจ หรือ cardiac rehabilitation ควรเริ่มทำให้เร็วที่สุด เมื่อผู้ป่วยมีอาการ และสัญญาณชีพคงที่ และทำอย่างต่อเนื่องทั้งในระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาล จนกระทั่งออกจากโรงพยาบาลแล้ว
  • การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม อาจใช้แนวทางที่จำได้ง่าย ได้แก่ “ใส่ใจ 3 อ. บอกลา 2 ส.” ใส่ใจ อ.อาหาร อ.อิริยาบถ ออกแรง ออกกำลังกาย และ อ.อารมณ์ บอกลา ส.สูบบุหรี่ และ ส.สุรา

การรักษาผู้ป่วย CCS โดยพิจารณาทั้ง 10 ข้อนี้ จะช่วยให้การรักษามีความครอบคลุมมากยิ่งขึ้น สำหรับผู้สนใจสามารถศึกษารายละเอียดเพิ่มเติม ในทุกหัวข้อได้ จาก Thai CCS Guidelines 2021 โดยสามารถ download ได้ทาง www.thaiheart.org/CCS ครับ

ขออุทิศบทความฉบับนี้ให้กับ พี่ปุ๊ก อาภรณ์ มีชูกิจ หนึ่งในผู้มีบทบาทเบื้องหลังของ Thai CCS Guidelines 2021 ครับ

บทความโดย นพ.ชัยศิริ วรรณลภากร (Chaisiri Wanlapakorn, MD)